[신경 과학] 외상 후 스트레스 장애 (PTSD) : 트라우마와 환각제 치료의 심리학과 신경학

먼저 이 글은 @ngans의 글 PTSD: The Psychology and Neurology of Trauma and Psychedelic Treatments를 번역한 것이며, @ngans에게 그의 모든 글에 대한 번역을 허락 받았음을 밝혀둡니다.

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   심리적 외상(트라우마)은 사람의 심신을 갉아먹으며 극히 오랜 기간 떨쳐 지지 않을 수 있습니다. 역사적으로 무엇이 사람들이 외상 후 PTSD의 극도의 불안과 스트레스 증상을 유발시키는가에 대하여, 일반 대중들뿐 아니라 심리학과 생물학 분야에서도 논쟁이 존재해왔습니다. 특히 논쟁은 이러한 인지 손상이 단순히 경험의 결과인지(가령, 동일한 상황이 주어진다면, 누구나 동일한 심리적 증상을 보일 것이라 합니다), 아니면 생물학적 특징이나 심리적 특징과 같은 개인의 특성에 의한 결과인지, 혹은 두 요소의 결합에 의한 것인지를 두고 벌어졌습니다. 그러므로 외상의 원인과 의미에 대한 이 논쟁은 본성 대 양육의 더 큰 논쟁과 밀접한 관련이 있습니다.

   외상은 본질적으로 정의하기 어렵고 계량화하기는 더 어렵습니다. 사건마다 다양한 차원에 걸쳐 있는 까닭에, 하나의 외상성 사건을 다른 사건과 비교하기 곤란합니다. 하지만 외상을 겪는 사람들 각자가 이렇게 고유한 특징을 갖음에도, 연구자나 임상의는 외상성 사건을 측정하고 PTSD를 진단하는 표준화된 방법을 가져야 합니다. 정신 장애 진단 및 통계 편람 5 (DSM-5)은 PTSD에 대하여 다음과 같이 말합니다. “개인이 직접적으로 외상성 사건을 경험했을 때, 직접 목격 사건을 목격하였을 때, (폭력적이든 우발적이든, 직접 살해나 협박에 의한 죽음을 포함하여) 외상성 사건이 가까운 가족이나 절친한 친구에게 일어났음을 알게 되었을 때, 혹은 (업무 관련이 아닌 미디어, 그림, TV 또는 영화를 통하지 않고) 외상성 사건의 세부 사항에 대해 직접적으로 또는 반복적으로 노출되었을 때, 개인의 사회적 상호작용, 일할 능력 또는 기타 중요한 기능 영역에서의 심각한 고통이나 장애를 야기한다.” 우리는 이제 이 정의를 사용하여, 통계자료로써 외상성 사건의 어떤 요소가 PTSD를 유발하는 데 더 큰 영향을 미치는지를 알아볼 수 있습니다.

   PTSD가 생기는 데 영향을 미치는 두 가지 주요 요소는 사건 동안 경험하는 해리(dissociation)의 존재와 그 정도, 그리고 사건에 대한 개인의 심리적 개념화입니다. 해리의 정도가 클수록 PTSD가 발생할 확률이 더 높아지며, 심리적 탄력성(resilience)이 강할수록 발생할 확률이 낮아집니다. 저는 여기서 외상의 이 같은 두 측면을 다루고, 해리와 탄력성의 중요한 요소에 대해 논의할 것입니다.

   해리 상태는 신체적, 감정적 경험으로부터의 분리로 특징지어지며 종종 시간과 정체성에 대한 감각을 왜곡합니다. 이러한 상태는 극단성, 지속 시간, 심리적 영향에서 다양하게 나타날 수 있습니다. 심리적 해리에 대한 정확한 정의가 확실하게 합의되지 않은 까닭에, 반 데르하트 외 (2004)는 우리의 "해리에 관련된 외상에 대한 이해"에 한계가 있다고 주장합니다. 하지만 무엇이 해리로부터 유도된 외상인지에 대하여 상당한 논쟁이 있었음에도, 이를 다루는 정의의 대부분은 이 현상이 정보 처리의 통합 기능과 긴밀하게 연관되어 있다고 여깁니다.

   비정상적인 통합을 유발하는 메커니즘과 행동으로 드러나는 결과는 전적으로 일치하지 않습니다. 반 데하르트와 같은 일부 연구자들은 “인격을 구성하는 정신생물학적 시스템” 내에서의 통합의 부재로 인해 해리가 발생한다고 주장합니다(van der Hart et al. 2004, Friedman et al., 2007 참조). 그리고 다른 연구자들은 이 해리가 "메타 인지 기능에서 심각한 발달상의 차이로 특징지어진다"고 이야기합니다 (Putnam 1997).

   Cardena and Carlson (2011)은 양성 해리(positive dissociation)와 음성 해리(negative dissociation)라는 용어를 사용하여 기 보고된 다양한 증상을 설명하였습니다. 그들에 따르면 양성 해리는 인식과 행동에 불쾌한 무의식적 침입을 동반한 경험의 단절을 수반합니다. 그리고 음성 해리는 정보에 접근 불능 또는 정신 기능에 대한 통제 불능을 수반하며, 이는 인식, 기억 또는 자기 동일성의 공백과 같은 증상으로 나타납니다. 이러한 양성 혹은 음성 해리와 함께 Candena와 Carlson은 또한 “자신이나 환경에 대한 지각의 왜곡과 같은 경험적 단절(experiential disconnectedness)”을 설명합니다. 이 경험적 단절과 양성 및 음성 해리 증상은 사람에 따라 동시에 또는 개별적으로 겪을 수 있는 것입니다.

   더 심각한 경우, 사람들이 자아의 죽음(ego death)이나 시간 지각의 완전한 상실의 경험을 보고합니다. 이것은 환각제 화합물의 일반적인 효과이기도 합니다. 자아의 죽음은 완전한 자기 박탈과 정체성의 상실을 의미합니다. 이러한 증상은 본질적으로 추상적인 것어서, 결과적으로 환자가 이를 기억하기는 고사하고 설명하기도 어렵습니다. 데이비드 모리스(David Morris)는 외상이 시간에 대한 인식을 어떻게 조작했는지에 대하여 자신의 경험을 그의 저서 The Evil Hours에서 다음과 같이 전합니다.

   “…트라우마는 시간의 구조를 파괴합니다. 정상적일 때에 여러분의 시간은 한 순간에서 다음 순간으로 이동합니다. 일출에서 일몰로, 태어나고 죽습니다. 하지만 외상 후, 여러분의 시간은 순환하며 움직이거나, 소용돌이에 의해 뒤로 빨려 들어가는 것을 느낄 것입니다. 그리고 시간이 고무공처럼 현재에서 그때로, 또다시 현재로 튀는 것을 느낄 것입니다. 8월은 6월이고, 6월은 12월이 됩니다. 지금이 몇 시인가요? 한 번 맞춰 보세요.” “트라우마는 그 사건 이후의 경험만을 바꾸는 것이 아니라, 왜 그것들이 중요했는지 기억할 수 없을 때까지, 이전의 삶에서 함께 한 사람들과 각 순간들을 갉아먹으며, 과거의 모든 경험들을 부식시킵니다.” 이 같은 진술은, 비록 소름 끼치지만, PTSD로 고통받는 많은 사람들의 경험을 정확하게 묘사합니다. 

   이 자서전에서 모리스는 자신이 도로변에서 폭탄의 폭발에 휘말렸던 때를 회상합니다. 그는 이 폭발에 실제로는 한 번만 날아갔을 수도 있지만, 자신은 이를 수천 번은 겪은 것으로 기억한다고 말합니다. 이러한 통제 불가능한 플래시백의 강박적 성질 때문에, PTSD의 가장 성공적인 치료법 중 하나는 동양의 마음챙김 기술입니다. 현재의 순간을 완전히 의식하는 방식의 활동 또한 큰 도움이 될 수 있습니다. 238 쪽에서 모리스도 “요가는 육체상 자신의 '지금'에 집중하도록 도움으로써 그렇게 하는 듯하다”고 적었습니다. 연구에 기반한 마음챙김의 신경과학적 증거는 PTSD의 치료에 이러한 기술의 사용을 지지합니다. 최근의 연구에 따르면, PTSD에 대한 마음챙김 기반의 노출 치료법(MBET)이 증상 완화와 관련한 사회정서적 위협의 신경 처리 과정에 변화를 일으킬 수 있다고 합니다. 치료 전과 비교하여 치료 후, 입쪽 전방 대상 피질(rostral anterior cingulate cortex), 등쪽 내측 전전두 피질(dorsal medial prefrontal cortex, mPFC), 좌측 편도(left amygdala)의 활동이 증가하였던 것입니다.

   수잔나는 자신의 책 「브레인 온 파이어」에서 해마에 위치한 NMDA 수용체를 목표로 하는 희귀한 자기 면역성 질환에 관한 경험을 이야기합니다. 그녀는 심각한 기억 상실, 성격의 변화, 환각, 급작스러운 기분의 변화, 발작을 경험하며, 자신이 어린 시절로 되돌아간 듯하였다고 서술하였습니다. 그리고 NMDA 같이 정상적인 기능에 필요한 수용체의 기능을 상실하면 극단적인 해리까지 발생할 수 있습니다. 그녀는 정상적으로 기억하고 기능할 수 있는 능력과 함께 자신에 대한 감각을 잃어버렸습니다. 이 질병은 외상을 입지만 해리의 이면에 동작하는 신경 메커니즘을 엿볼 수 있도록 해줍니다. 

   완전한 자아의 상실로 묘사되는 것과 같이, 해리가 유발하는 극단적인 외상은 떠올리기 어렵습니다. 그런데 흥미롭게도, 환각성 약물은 이와 유사한 단절 상태를 유도할 수 있습니다. LSD와 실로시빈(Psilocybin) (Shroder, 2014), DMT (Nielson & Megler, 2014), 케타민(Ketamine) (Dang et al., 2014) 및 MDMA (Doblin, 2002)와 같은 트립타민 계열의 약물을 비롯한 해리를 유발하는 약물들이 PTSD 환자에 도움이 될 수 있다는 증거가 있습니다.

   이들 약물은 1950년대 짧은 기간 동안 광범위하게 연구되었지만, 60년대 들어 유흥의 용도로 인기를 얻은 후 엄격한 관리·감독의 대상이 되었습니다. 최근에야 정부가 더 많은 연구를 실시할 수 있도록 허용했지만, 아직 미미할 뿐입니다. 중독성도 없고 치료 효과 역시 뛰어남에도 이러한 약물을 연구할 수 있는 허가를 받기란 매우 어렵습니다. 존스 홉킨스 (Johns Hopkins)의 정신약리학자인 롤랜드 그리피스 (Roland Griffiths)는 최근에 실로시빈 연구의 허가를 받은 소수의 연구자 중 한 사람입니다. 그는 생명을 위협하는 암을 가진 사람들에게 인지 치료 기간 동안 실로시빈을 투여하였습니다. 놀랍게도, 참가자의 70% 이상이 자신의 삶에서 가장 중요한 5대 사건 중 하나로 이 경험을 평가했습니다. 이러한 개입은 환자들이 죽음을 받아들이는 데 도움을 주었고, 그들의 불안과 우울증을 줄여주었습니다. 아마도 이 같은 요법의 가장 흥미로운 점은 단일 기간의 치료가 삶에 대한 사람의 전망을 크게 바꿀 수 있으며, 이를 경험한 후로도 수년간 영향을 미친다는 것입니다. 

   외상을 측정하기 어려운 것처럼, 한 사람의 반응과 관련된 다양한 요소들을 완전히 이해하기란 어렵습니다. 만약 두 사람이 예외적으로 아주 유사한 외상성 사건을 겪는다 하더라도(또는 같은 사건일지라도), 한 사람은 부적응 반응을 일으키며 PTSD를 겪게 될 수 있는 반면, 다른 사람은 건강하게 반응하고, 심지어 그 경험으로부터 성장할 수도 있습니다. 모든 사람은 유전적 구성과 노출된 환경이 유일하기 때문에, 똑같은 상황에 처하여도 서로 다르게 반응 할 수 있는 것입니다. 외상성 사건 발생 당시의 개인의 생물학적 특성, 성격과 정신 상태는 모두, 그가 사건에 얼마나 잘 대처할지에 영향을 미칩니다.

   탄력성(resilience)은 심리학에서 외상이나 스트레스가 많은 상황에 대한 효과적인 적응성으로 정의될 수 있습니다. 탄력성은 해리와 정반대의 요소로 구성된다고 볼 수 있습니다. 개인은 내부에 강한 통제 장치를 가지고 있으며, 그 자신과 조화를 이루고 있습니다. 해리가 자신의 정체성을 잃는 것이 특징이라면, 탄력성은 환경적 장애에도 불구하고 자기 정체성을 유지하는 것이 특징입니다. 어떤 사람들은 외상적 사건을 경험하기 전에도 다른 사람들보다 정신적으로 잘 무장되어 있을 수 있지만, 탄력성은 또한 학습될 수 있습니다.

   탄력성과 마음챙김 사이에는 강력한 연관성이 있습니다. 마음챙김은 자신의 감정을 더욱 의식함으로써 심리적 불일치와 부적응 행동을 다루고, 사건과 자신의 반응을 합리적으로 고찰할 시간을 줍니다. 데이비드 모리스와 같은 PTSD 환자들은 요가와 명상과 같은 활동에서 도움을 얻었으며, 입증된 치료법이 거의 없는 PTSD에 대한 마음챙김의 효과에 찬사를 보냅니다. 마음챙김 및 적응을 위한 합리화 과정은 예방 수단으로서도 활용될 수 있습니다. 많은 병원과 경찰 부서가 불안한 상황에 노출된 직원을 지원하고 있는데, 저는 외상에 노출될 위험이 높은 사람에게 이러한 유형의 지원을 제공하는 것이 중요하다고 믿으며, 특히 저소득 공립학교와 전투 시설에서 그러한 지원을 이용할 수 있어야 한다고 생각합니다.

   종종 군사 훈련에서 군인들은 “무감각해지라”는 가르침을 받습니다. 이 같은 가르침은 위험한 환경 속에서 누군가에게 경계 태세를 유지하게 하는 데 효과적일 수 있지만, 실제로 그와 관련된 감정을 다루지는 않습니다. 더욱이 ‘진짜 사나이’는 극단적인 폭력이나 상실에도 감응하지 않는다는 오해가 분명히 존재합니다. 전투원은 반드시 이러한 사실을 인식하고 있어야 합니다. 그리고 자신이 어떠한 경험을 어떻게 느끼는지에 대하여 바로 보는 것이 왜 중요한지를 설명 들어야 합니다. 물론 이러한 실존적 문제는 신체적 안전이 보장될 때까지 다루지 않는 것이 합리적입니다(전쟁의 비합리성 탓에). 무시 또는 거부와 같은 대응 메커니즘은 개인이 실제로 이러한 문제를 해결할 수 있는 안전한 환경으로 돌아오는 데 도움이 될 수 있습니다.

   약한 마음을 가진 사람들이 PTSD를 얻는다는 주장과, 강한 사람들이 스트레스 반응에서 쉽게 빠져나올 수 있다는 주장은 잘못된 것입니다. 실상 PTSD의 많은 구성 요소가 개인의 통제를 벗어나는 것이며, 해리와 생물학적 구성은 외상 후 스트레스의 정도와 밀접한 관련이 있습니다. 다만, 마음챙김을 연습함은 외상에 대한 자신의 내성을 강화하고 회복 과정에서 도움을 줄 수 있습니다.

   최근 PTSD에 대한 연구가 폭발적으로 증가하며, 그 증상과 회복 가능성에 원인이 되는 근본적인 생물학적 요인에 대한 이해가 증가함에 따라, “왜 누구는 PTSD를 겪고 누구는 겪지 않는지”에 관한 질문이 단순히 “본성이다” 또는 “양육이다”로 온전히 답변될 수 없음이 분명해졌습니다. 그보다는, 한 개인이 외상성 사건 이전, 도중, 이후에 처한 환경과 그가 그 사건을 받아들이는 심리학적, 생물학적 방식 모두가 PTSD의 정도를 결정하는 것입니다. 미군들이 주장하는 것처럼 PTSD를 얻은 사람들이 그렇지 않은 사람보다 정신적으로 나약하다고 결코 말할 수 없으며, PTSD가 오로지 충격적인 경험에 의해서만 발병한다는 말 또한 충분하지 않은 것입니다.

References:

• American Psychiatric Association. (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (5th ed.). Washington, DC: Author.
• Dang, Y. H., Ma, X. C., Zhang, J. C., Ren, Q., Wu, J., Gao, C. G., & Hashimoto, K.
  (2014). Targeting of NMDA receptors in the treatment of major depression. Current pharmaceutical design, 20(32), 5151-5159.
• Doblin, R. (2002). A clinical plan for MDMA (Ecstasy) in the treatment of posttraumatic
  stress disorder (PTSD): partnering with the FDA. Journal of psychoactive drugs, 34(2), 185-194.
• Friedman, M. J., Keane, T. M., & Resick, P. A. (2007). Handbook of PTSD: Science and practice (2nd ed.). New York: Guilford Press.
• King, A., Block, S. R., ... & Liberzon, I. (2016). A Pilot Study of Mindfulness-based Exposure Therapy in OEF/OIF Combat Veterans with PTSD: Altered Medial Frontal Cortex and Amygdala Responses in Social-Emotional Processing. Frontiers in Psychiatry, 7, 154.
• Morris, D. J. (2015). The Evil Hours: A biography of post-traumatic stress disorder. Boston: New York: Houghton Mifflin Harcourt
• Mueller, F., Lenz, C., Dolder, P. C., Harder, S., Schmid, Y., Lang, U. E., ... Borgwardt, S. (2017). Acute effects of LSD on amygdala activity during processing of fearful stimuli in healthy subjects. Translational psychiatry, 7(4), e1084.
• Nielson, J. L., & Megler, J. D. (2014). Ayahuasca as a Candidate Therapy for PTSD. In The therapeutic use of ayahuasca (pp. 41-58). Springer Berlin Heidelberg.
• Shroder, T. (2014). ‘Acid Test’: The Case for Using Psychedelics to Treat PTSD, Depression. The Washington Post. WP Company
• Van der Kolk, B. A., van der Hart, O., & Marmar, C. R. (1996). Dissociation and information processing in posttraumatic stress disorder.
• Van der Kolk, B. A., & Fisler, R. (1995). Dissociation and the fragmentary nature of traumatic memories: Overview and exploratory study. Journal of traumatic stress, 8(4), 505-525. 
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*역시 한 요인으로만 서술하려는 극단적인 편향은 진실이 되기 어려운 듯합니다. “본성이냐 양육이냐?”라고 하면 “둘 다 중요하다”가 맞는 것이겠지요?

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