[이론적 배경]

심상 재구성은 초진단적인 기법입니다. 그 자체만으로 therapy라고 부르기에는 어려움이 있지만, 일종의 치료 기법으로서 다양한 치료 맥락에서 활용될 수 있습니다. 저는 이 기법이 사회불안장애의 치료에 어떻게 활용돼 왔는지 관심이 많았고, 학회 제출을 앞두고 있는 논문도 이와 관련됩니다(지도교수님을 8월 초에 만나기로 해서 아마 그 이후에 제출 하게 될 것 같네요).

심상 재구성은 치료자마다 조금씩 구성 컴포넌트가 다릅니다. 어떤 사람은 심상 재구성만 사용하기도 하고 어떤 사람은 심상 재구성을 하기 전에 인지 재구성(cognitive restructuring)을 시행하기도 합니다.

오늘 소개할 논문은 심상 재구성을 단독으로 시행하는 것과 인지 재구성을 단독으로 시행하는 것의 치료 효과를 비교하는 것입니다. 이런 연구를 보통 dismantling study라고 하는데요. 치료 패키지의 세부 구성 요소를 서로 비교해 봄으로써 상대적인 효과를 알 수 있습니다.

예를 들어 인지 재구성과 행동 활성화가 포함되는 CBT 패키지가 있다고 할 때 증상에 미치는 각각의 영향력을 분명히 하는 것이 치료 효율을 높이는 데 도움이 되겠죠. 만약에 우울증이 심한 환자들을 대상으로 이런 dismantling study를 해봤더니 예상과 다르게 인지 재구성보다 행동 활성화가 증상 개선에 훨씬 효과적이더라는 결과가 나온다면 우울증이 심한 환자들에게 굳이 인지 재구성을 해가며 시간과 노력과 돈을 쏟을 필요가 없어질 것입니다(실제로 이런 연구 결과 및 치료 함의를 어디선가 봤습니다).

다시 심상 재구성으로 돌아와서, 인지 재구성이 효과가 있지만 이러한 언어적 처리에 비해 심상을 통한 정서적 처리가 불안에 더 강력한 영향을 미칠 수 있다는 연구들이 있죠. 인지 재구성이 없이 심상 재구성만 사용했을 때도 유의미한 치료 효과가 나더라는 연구들도 있습니다.

이런 상황에서 저자들은 심상 재구성의 dismantling study를 진행하고 있습니다. 인지 재구성과 (인지 재구성이 선행되지 않는) 심상 재구성 개입을 직접 비교해 보는 것이 필요하다고 판단한 것 같습니다. 특히 사회불안장애 증상에 심상 재구성과 인지 재구성 각각이 미치는 영향력을 상대적으로 비교하고자 했습니다.

심상 재구성의 과정은 이전에 설명했으니 생략하고, 인지 재구성에 관해 말씀 드리자면, 이 기법의 핵심은 부정적인 자기상과 그에 연관된 초기 기억에 내포된 내담자의 역기능적인 핵심 신념을 찾아내 그에 대한 대안적 해석을 만들어 내는 것입니다. 전통적인 CBT 기법과 맥이 닿아 있죠.

심상 재구성의 이론적 배경은 부정적인 자기상이 대개 과거 외상적 기억(예, 따돌림이나 괴롭힘 당한 경험)에 연관되고, 이런 외상적 기억을 부정적으로 편향되게 해석하기 때문에 부정적인 자기상이 유지될 수 있다고 설명합니다. 자기가 따돌림 당한 것이 자기가 정말 못나고 이상한 사람이었기 때문이라고 해석하고 이를 사실로 믿는다면, 이런 믿음으로 인해 과거 외상적 기억과 유사한 현재 대인관계 상황에서도 부정적인 자기상이 떠오르기 쉽겠죠. 자라 보고 놀란 가슴 솥뚜껑 보고 놀라게 되는 이유입니다. 오늘 소개하는 논문의 저자 말을 빌려오면 다음과 같습니다.

The nagative image has thus been considered as “an extracted [memory] fragment of the past socially traumatic event”(Wild, 2009; p. 97), which is then triggered by social cues that in some way match the original negative social experience.

예를 들어 볼까요. 남들이 봤을 땐 별것 아닐 수 있는, 혹은 최소한 내가 문제라기보다 다른 사람이 문제라고 생각하기 쉬운 다른 사람의 반응(예, 말할 때 눈을 잘 안 마주치고 하품을 종종 함)을 과거 외상적 기억에 동화된(assimilated) ‘나는 못나고 이상한 사람이다’라는 역기능적 핵심 신념에 비추어 본다면 ‘내가 루저라서 나를 상대하기 싫은 거로구나’로 해석할 수 있겠죠. 이렇게 왜곡되고 부정적인 신념이 내포된 과거 기억으로 현재를 다시 한 번 왜곡시키는 경험이 반복되며 못나고 부정적인 자기 이미지(negative self-image)가 가슴에 뿌리 깊게 자리 잡게 되는 것이죠.

이런 이론적 배경이 있기 때문에, 심상 재구성 전에 인지 재구성을 하는 것이 효과적이라고 보는 치료자들은 역기능적 핵심 신념에 대한 대안적이고 보다 온건한 해석을 인지 재구성 과정에서 할 수 있게 돕는 것이 심상 재구성의 치료 효과를 향상시키는 데 있어 도움이 된다고 봅니다.

이런 논리라면 인지 재구성을 포함하는 심상 재구성과 인지 재구성을 포함하지 않는 심상 재구성을 비교해 보면 될 것 같습니다. 하지만 [A+B]와 [B]를 비교한다고 해서 [A]의 역할이 분명해지는 것은 아닐 테죠.

제가 생각할 때 베스트는, 임상 표본을 구하는 것이 어려운 데다 구한다 한들 통계적 분석과 결과 해석이 너무 까다로워지는 치명적 단점이 있지만, 할 수만 있다면 [A], [B], [A+B], [통제 집단]을 비교하는 것입니다. 이렇게 비교하면 시간 흐름에 따른 단순한 변화의 영향력을 통제 집단을 통해 가늠할 수 있습니다. 통제 집단이 없으면, 그냥 시간이 흘러서 ‘자연스레’ 좋아진 거 아니냐? 라고 반문할 수 있다는 것이고, 이 가능성을 배제하기 위함입니다. 아울러 [A]와 [B] 각각의 상대적 영향력을 살핌으로써 [A+B]에서 나타나는 상호작용이 치료적으로 의미가 있는지 아니면 오히려 A와 B를 개별적으로 할 때보다 치료 효과가 저해되는 side effect가 나는지 확인할 수 있습니다.

인지 재구성과 심상 재구성의 결합에는 각각의 단독 효과뿐만 아니라 상호작용 효과가 들어갑니다. 그렇기 때문에 이 상호작용 효과가 뭔지 알아내려면 각각의 단독 효과부터 상대적으로 비교해 보는 작업이 선결돼야 합니다. 여러 가지 이유로 제가 앞서 제시했던 네 가지 조건을 비교하는 것이 실질적으로 어렵다면, 일단 이 작업이라도 함으로써 추후 연구에 시사점을 남길 수 있습니다. 그 작업을 이제부터 소개할 논문의 저자인 Norton과 Abbott가 한 것이죠.

[방법]

Norton과 Abbott은 사회불안장애 진단을 받은 60명의 환자를 심상 재구성 단독 집단/인지 재구성 단독 집단/통제 집단에 무선으로 할당했습니다. 환자들은 자기가 어떤 집단에 배치되었는지 모른 채 세 집단 중 하나에 배정되는 것이죠. 또한 치료개입 1주일 전 / 치료개입 직후 / 치료개입 1주일 후(=추후)에 사회불안장애와 관련된 증상을 평가하게 됩니다. 증상 평가를 보다 정확하게 하기 위해서 실제 speech 과제를 수행하게 합니다. 통계는 Repeated Measures ANOVA를 사용했네요. 사회불안 증상 변인과 심상 관련 변인에는 2(집단) X 2(시점. 사전/추후)으로 분석했고 상태 및 인지적 변인에는 2(집단) X 3(시점. 사전/사후/추후)으로 분석했습니다. 계획 비교(planned analyses)라서 총 세 집단이지만 두 집단만 분석에 넣은 것 같아요.

주요 결과를 중심으로 살펴보면 다음과 같습니다. 집단과 시점의 상호작용이 유의미할 때라야 집단이나 시점 어느 한 쪽을 기준으로 단순 주효과를 볼 수 있는 것으로 알고 있는데 이 논문에서는 상호작용이 유의미하지 않을 때도 단순 주효과를 보고 있어서 좀 헷갈리는 면이 있습니다(예를 들어 아래 BFNE 결과). linear interaction이나 quadratic interaction이라는 것도 뉘앙스는 알겠는데 정확한 뜻은 잘 모르겠습니다. 이 모두가 계획 비교를 잘 모르기 때문에 발생하는 질문들인 것도 같고요. 혹시 아시는 분 계시나요? 결과에 대해 제가 이해한 만큼 적어봅니다.

[연구 결과]

사회불안 증상 변인

Adapted from Norton & Abbott. J Anxiety Disord 2016;40:18-28.

• 사회적 상호작용에 대한 (인지적, 정서적, 행동적 측면에서의) 두려움(SIAS)에서 심상 재구성과 인지 재구성의 차이가 없었습니다. 둘 다 추후 시점에서 치료개입 1주일 전에 비해 유의미한 감소가 있었죠. 통제집단은 시점에 따른 변화가 없었습니다.
• 부정적으로 평가 받는 것에 대한 (인지적 측면에서의) 두려움(BFNE)에서는, 유의미하진 않았지만 인지 재구성이 심상 재구성보다 추후 시점에서 더 큰 감소를 보였습니다. 다만 통제집단에서도 감소가 나타남으로서 치료개입 때문인지 알 수 없게 됐습니다.
• 우울(DASS-21-D)에서는 추후 시점에서 인지 재구성 집단만 유의미한 감소를 보였습니다.

상태 정서 및 인지적 변인

Adapted from Norton & Abbott. J Anxiety Disord 2016;40:18-28.

• 과제 수행 직전의 주관적 불편감의 수준(SUD): 개입 1주일 전/직후/추후의 변화 추이를 살펴보면, 심상 재구성에서는 유의미하고 점진적인 감소가 나타났습니다. 인지 재구성에서는 과제 전보다 후에 급격한 감소가 나타났지만, 추후에는 주관적 불편감이 다시 과제 전 수준으로 복귀했습니다. 통제집단의 추이도 인지 재구성과 비슷했습니다.
• 과제 수행에 관한 자기평가(Self-appraised performance): 심상 재구성과 인지 재구성 모두에서 시간이 지남에 따라 부정적 자기평가의 감소 추이가 나타났지만 통제 집단에서는 이러한 감소가 나타나지 않습니다.
• 위협 평가(Threat appraisal): 과제 수행 후 부정적 피드백이 발생할 가능성이 어느 정도나 되는지에 대한 평가(Probability)와 부정적 피드백을 실제로 받게 됐을 때 얼마나 고통스러울지에 관한 평가(Cost)로 세분화됩니다. Probability에서는 어떤 집단도 유의미한 감소가 나타나지 않았습니다. Cost를 살펴보면, 심상 재구성에서는 1주일 전과 치료개입 직후의 차이가 별로 없지만 추후에서 상당한 감소가 나타납니다. 반면 인지 재구성은 1주일 전에 비해 치료개입 직후 큰 감소가 나타나고 있지만 치료개입 직후에 비해 추후에서 상대적으로 미미한 감소가 나타납니다. 어찌 됐든 간에 두 치료개입 모두에서 시간에 걸친 감소가 나타나는 데 반해 통제집단에서는 이러한 감소가 나타나지 않고 있습니다.
• 역기능적인 핵심 신념(Maladaptive self-beliefs): 유의미하진 않지만 심상 재구성에서 1주일 전에 비해 치료개입 직후 약간의 감소가 나타납니다. 역기능적인 핵심 신념을 그만큼 덜 믿게 됐다는 것이죠. 이러한 감소가 1주일 뒤에도 유지되고 있습니다. 반면 통제집단에서는 1주일 전에 비해 개입(이 경우 치료가 아닌 puzzle task) 직후 큰 감소가 나타납니다. 추후에는 다시 급격하게 증가하죠. 인지 재구성 집단에서는 급격한 감소가 추후까지 비교적 유지되고 있습니다.

Adapted from Norton & Abbott. J Anxiety Disord 2016;40:18-28.

• 부정적 자기심상으로 인한 고통(Imagery distress): 유의미하진 않았지만 심상 재구성에서 개입 1주일 전에 비해 직후에 고통이 감소하는 경향성이 나타났습니다. 인지 재구성이나 통제 집단에서는 이러한 변화가 나타나지 않았습니다.

[결과 해석]

이 결과들에 대한 저자들의 해석은 다음과 같습니다.

두 치료개입 모두 사회적 상호작용에 대한 두려움, 과제 수행에 대한 자기평가, 과제 수행 후 부정적 피드백이 발생할 가능성에 관한 믿음을 감소시키는 데 도움이 됩니다. 통제 집단에서는 이러한 양상이 나타나지 않았습니다. 즉 수행 과제에 노출되는 경험에 의해 다음 번 수행에서 불안을 덜 느끼게 됐다거나(둔감화, habituation) 긍정적인 사회적 상호작용을 통해 대인 간 상호작용에 대한 교정적 정보가 들어왔고 이것이 불안을 감소시켰다는 것이 아니라는 얘깁니다.

둘 다 효과가 있지만 각각의 결과 변인에 미치는 영향이 달랐습니다. 이는 두 치료개입이 다른 메커니즘으로 치료 효과를 내고 있음을 시사합니다.

인지 재구성을 살펴보면 역기능적 핵심 신념과 우울에 상당한 효과가 있는 것으로 나타났습니다. 반면 심상 재구성은 과제 수행 직전의 주관적 불편감(SUD)과 부정적 자기심상으로 인한 고통에 인지 재구성보다 효과가 있는 것으로 나타났습니다. SUD에서 인지 재구성은 강력한 즉각적 효과가 있지만 그 효과가 1주일 뒤까지 유지되지 못 했죠. 오히려 치료개입 1주일 전 수준으로 돌아갔습니다.

인지 재구성 직후 SUD에서 나타난 급격한 감소가 추후에도 지속되기 위해서는 수차례의 인지 재구성 회기가 필요할 수 있다고 보고 있습니다. 머리뿐만 아니라 가슴까지 변화됨으로써 SUD에 대한 치료효과가 지속되기 위해서는 여러 번의 인지재구성 작업이 필요하다는 것이죠. 혹은 인지 재구성과 심상 재구성을 결합함으로써 보다 효율적으로 이러한 변화가 가능하다고 보고 있습니다. 전 이 점이 특히 의미 있게 다가왔습니다.

다만, 인지 재구성만 우울 감소에 효과가 있었다는 것은, 최소한 단기 개입 맥락에서 우울을 다룰 때는 인지 재구성이 효과적일 수 있다는 것도 저자들이 강조해 두고 있습니다.

아울러 SUD나 부정적 자기심상으로 인한 고통처럼 정서적 변인들에 심상 재구성이 효과가 있었을 뿐만 아니라 과제 수행에 관한 자기평가나 Cost 평가와 같은 인지적 변인들에도 효과가 있었지만, 보다 근본적인 인지적 변인, 즉 역기능적인 핵심 신념이나 부정적 평가에 대한 두려움에 유의미한 감소를 가져오지 못 했습니다. 이런 인지적 변인 역시 너무나 오랜 시간에 걸쳐 형성된 것이기 때문에 한 번의 심상 재구성으로는 변화가 어렵고 여러 번의 심상 재구성 개입이 필요할 수 있다고 저자들은 보고 있습니다.

하지만 제가 앞서 이론적인 맥락에 비추어 볼 때 “역기능적 핵심 신념에 대한 대안적이고 보다 온건한 해석을 인지 재구성 과정에서 할 수 있게 돕는 것이 심상 재구성의 치료 효과를 향상시키는 데 있어 도움이 된다”고 말한 바 있는데, 저자들이 같은 얘기를 하고 있습니다. 그러면서 추후 연구의 방향을 제시합니다. 인지 재구성을 심상 재구성에 선행시키는 개입과 심상재구성 단독 개입을 비교하는 것이 필요하다고 말입니다. 저자의 말을 직접 인용합니다.

However, it is noteworthy that studies by Wild et al. (2008) and Lee and Kwon (2013) include a session of CR prior to IR in order to cognitively consider alternative meanings of the social trauma, which were then integrated into the memory via IR. This cognitive preparation for IR may be valuable in enhancing the impact of IR on belief frameworks. A future study comparing IR only with a combined CR and IR intervention would be valuable to assess this possibility. This is likely to be of particular interest given the differing trajectories of change for each intervention suggested by the current data; i.e., the IR condition yielded initial gains and continued improvements over time, whereas the CR conditions demonstrated stronger immediate gains that were only partially maintained over time.

심상 재구성 전에 인지 재구성을 실시하는 것이 심상재구성만 실시하는 것에 비해 치료 효과를 더 오래 유지시키는 데 있어 도움이 될까요? 그리고 역기능적 핵심 신념과 같은 근본적인 인지를 변화시키는 데 있어 심상재구성만 하는 것보다 더 효과적인 방식일까요?

사실 이 연구가 나오기 몇 년 전에 나온 제 석사 논문의 설계가 저자들이 추후 연구 설계로 제시한 것과 정확히 동일합니다. 다만 제 논문의 핵심은 최소한 단일 회기 맥락에서는 인지재구성 유무가 치료효과에 큰 차이를 가져오지 않을 것이다 였는데 결과가 예측한 대로 잘 안 나왔고, 무엇보다 공부가 미흡하여 설계의 근거를 제대로 답변하지 못 하는 바람에 논문 발표장에서 꽤나 까였습니다.

이 논문이 있었더라면 디펜스를 잘했을 것 같은데 아쉬운 마음에 구구절절 적어보았습니다. 전공자라 하더라도 저마다 관심 주제가 있기 때문에 다른 사람 주제는 잘 모르게 마련입니다. 전공자도 안 읽어볼 글을 이렇게 길게 적은 이유는 이 논문이 제 논문의 핵심 논문 중 하나로 인용될 예정이기 때문입니다. 정리 차원에서 적어봤습니다. 대충이라도 읽어주신 분이 계시다면 감사드립니다.

ref)
Norton, A. R., & Abbott, M. J. (2016). The efficacy of imagery rescripting compared to cognitive restructuring for social anxiety disorder. Journal of anxiety disorders, 40, 18-28.

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