Lesión del aparato extensor de la rodilla “Tendón patelar” – Caso clínico por @romulexx
Fotografía propia del autor
Las lesiones del aparato extensor de la rodilla representan una patología muy frecuente en el adulto joven, sus causas van a variar dependiendo de múltiples factores, por lo cual es de suma importancia conocer esta patología, así como su resolución quirúrgica, por ello es que en esta oportunidad traigo este post con un caso clínico muy particular con el fin de compartir mi conocimiento como especialista en el área.
Es importante tener algo de conocimiento de la anatomía de la rodilla para poder comprender este tipo de patología, la rodilla esta principalmente conformada desde el punto de vista oseo proximalmente por la porción mas distal del fémur correspondiente a los cóndilos femorales, distalmente por la porción proximal de la tibia conformada por la meseta tibial y la porción más proximal del peroné conformada por su cabeza, anteriormente vamos a encontrar al hueso sesamoideo más grande del cuerpo humano el cual es la patela ò rotula.
Sin embargo, el aparato extensor está conformado por elementos muy específicos, dentro de los cuales destacan la patela o rotula, el tendón cuadricipital el cual se encarga de unir el polo superior de la patela ò rotula al musculo del cuádriceps, y el tendón patelar ó rotuliano el cual se encarga de unir el polo inferior de la patela a la tuberosidad anterior de la tibia.
Anatomía del aparato extensor de la rodilla
Desde el punto de vista biomecánico el aparato extensor funciona como una especie de polea, cuya función principal es la de realizar el movimiento de extensión de la rodilla, este movimiento es generado por la contracción sostenida de las fibras musculares del cuádriceps, dicha fuerza es transmitida por el tendón cuadricipital hasta la patela.
La patela aumenta el brazo de palanca y se desliza sobre la tróclea femoral para transmitir dichas fuerzas hasta el tendón patelar, logrando de esta manera realizar el movimiento de la tibia hacia anterior para poder generar la extensión de la rodilla.
Biomecánica del aparato extensor de la rodilla
La lesión del aparato extensor puede ser de 2 tipos, la primera es con la afectación tendinosa donde se puede ver afectado tanto el tendón cuadricipital, así como también el tendón patelar, y la segunda es con la afectación de la patela ó rotula donde se caracteriza por la presencia de fracturas sobre el cuerpo de esta, en cuanto al índice de frecuencia entre ambas, la segunda tiene un mayor índice de frecuencia.
La causa de dicha lesión es variable sin embargo principalmente son de origen traumático, un gran porcentaje de esta lesión se debe a la presencia de un traumatismo directo sobre el aparto extensor bien sea sobre la patela o sobre el tendón propiamente, aunque también existen causas no traumáticas como lo es cuando se generan por contracciones excesivas del cuádriceps, generando desgarros musculares que pueden afectar la unión del musculo y el tendón.
El diagnostico principalmente debe ser clínico, se debe realizar un examen físico adecuado, muchas veces este tipo de lesiones con tan solo inspeccionar ya nos puede arrojar muchísima información.
Al examinar la rodilla lo primero que vamos a observar es un leve aumento de volumen y un hundimiento en el área que este afectada bien sea la lesión en el tendón cuadricipital ò el tendón patelar, aunque también se puede observar en fracturas bipolares de la patela, este hundimiento es conocido también como el “signo del hachazo”.
Se debe evaluar la capacidad del paciente de realizar el movimiento de extensión de la rodilla, si se afectado el aparato extensor, este movimiento debe de estar abolido, muchas veces este tipo de movimiento se hace muy difícil de evaluar debido al gran dolor que presenta el paciente, por lo cual es necesario realizar estudios imagenológicos.
El principal estudio que e debe indicar siempre ante cualquier lesión traumatológica debe ser nuestra muy quería radiografía simple, la cual debe ser en 2 proyecciones como mínimo preferiblemente una proyección anteroposterior y otra lateral, para tener una mejor apreciación de lo que estamos evaluando.
Las radiografías nos pueden ayudar a diagnosticar cuando se encuentra afectado el aparato extensor, lo primero que debemos evaluar es el componente oseo para descartar la presencia de fracturas, una vez descartando esto debemos evaluar la altura de la patela, la altura de la patela nos ayudará a determinar si se encuentra afectado el tendón cuadricipital o el tendón patelar.
Si la patela se encuentra alta es muy probable que esté afectado el tendón patelar, si la patela se encuentra baja es muy probable que ese encuentre afectado el tendón cuadricipital, quizás en este momento se estén preguntando ¿Cómo se puede calcular la altura de la patela?, bueno les puedo decir que existe un método denominado “el índice de Insall – Salvati” el cual voy a describir a continuación.
Este método nos ayuda a realizar la determinación de la altura de la patela, se debe realizar con una radiografía en proyección lateral con flexión de 15º de la rodilla, en la radiografía lo primero que va a realizar es: la medición de la longitud de la patela (LP) la cual se realiza trazando una línea desde el polo superior de la patela al polo inferior de la misma.
Después de haber realizado la medición de la longitud de la patela, seguimos a realizar la medición de la longitud del tendón patelar (LT), una vez teniendo ambas mediciones realizamos el cálculo del índice, en donde vamos a dividir la longitud de la patela (LP) entre la longitud del tendón patelar (LT), y el resultado de dicha medición nos daría el índice que estamos buscando (ejemplo: LP/LT= Índice de Insall Salvati).
Método de Insall - Salvati
El valor normal de dicho índice es igual a 1, si la patela se encuentra alta el valor del índice sería inferior a 1 (por ejemplo 0.5), y si la patela se encuentra baja el valor del índice es mayor a 1 (por ejemplo 1.5), a continuación, se muestra una imagen donde se describe mejor lo antes mencionado.
Este tipo de lesiones deben ser tratada quirúrgicamente, debido a que se debe realizar la reconstrucción del aparato extensor lo mejor posible, en esta oportunidad solo hare mención a la reparación del tendón patelar debido a que es la lesión que se expondrá en el caso clínico.
Una de las técnicas mas usadas cuando hay lesión netamente del tendón es la técnica de Krakow, en dicha técnica para realizar la reparación del tendón patelar se va a requerir de una super sutura (muy resistente) la cual puede ser una sutura Mc Bridge o sutura Fiber Wire.
Paso 1:
Se debe regularizar los bordes de los tendones y reavivarlos para promover la cicatrización
Paso 2:
Se debe de realizar el paso de la sutura en forma de espiral para generar un mayor agarre del tendón en ambos segmentos del tendón lesionado, dejando los cabos de la sutura lo suficientemente largos
Paso 3:
Una vez teniendo los cabos muy estables, se procede a realizar los nudos entre los cabos de la porción proximal del tendón y los de la poción distal del tendón, de esta mantener se afrontan ambos segmentos logran realizar la reparación.
Se trata de paciente masculino de 40 años de edad con antecedente de obesidad mórbida el cual inicia enfermedad cundo posterior a caída mientras realizaba actividad deportiva, presenta dolor de fuerte intensidad en rodilla derecha, aumento de volumen e incapacidad funcional, por lo cual es llevado a centro hospitalario donde valoran e inmovilizan con una férula en extensión y refieren a mi consulta privada.
Antecedentes Familiares:
• Madre viva portadora de anemia drepanocitica
• Padre vivo portador de Diabetes Mellitus tipo II
• 4 hermanos vivos sanos
• 2 hijos vivos sanos
Antecedentes Personales:
• Niega patología de base
• Niega alergias medicamentosas
• Hábitos cafeinicos 1 taza diaria matutina
• Hábitos alcohólicos ocasionales desde los 20 años
• Niega hábitos tabáquicos
• Niega antecedentes quirúrgicos
Examen físico:
Aumento de volumen en rodilla derecha, se evidencia hundimiento anterior (signo del hachazo) en área correspondiente al tendón patelar, dolor a la digitopresión superficial y profunda en toda la rodilla, se evidencia inestabilidad de la patela la cual se encuentra ascendida durante la exploración clínica
Estudios de imagen
Se realizan estudios radiográficos en proyecciones anteoposterior y lateral de rodilla, en donde se observa indemnidad del componente oseo, en vista de observar una patela elevada se procede a realizar la medición del índice de Insall – Salvati, dando un resultado de 0.45 lo cual nos ayuda a pensar que la patela elevada se deba a una lesión del tendón patelar.
Radiografías
Impresión diagnostica:
- Ruptura total de tendón patelar
- Obesidad mórbida
- Síndrome metabólico a descartar
Plan propuesto
- Realizar: RMN o Artro-RMN (no se pudo realizar debido a que el paciente no contaba con la disponibilidad económica)
- Tecnica: Krakow + suturas de polietileno
Procedimiento quirúrgico:
Se realizo un abordaje longitudinal anterior de rodilla denominado abordaje de Insall, en donde se abordo el foco de la lesión del tendón patelar y se expuso en su totalidad dicha lesión para una mejor apreciación de esta. A continuación, se realizaran los pasos ya descritos anteriormente en la introducción.
Paso 1:
Se realiza la visualización del foco de la lesión, observando una lesión total transversa del tendón patelar, se prosigue a realizar la regularización de los bordes de ambos segmentos del tendón, tanto la porción proximal como la distal para que de esta manera tenga un mejor afrontamiento.
Paso 2:
Se procede a realizar el paso de la sutura en forma de espiral para generar un mayor agarre tanto en el segmento proximal como en el segmento distal del tendón, dejando los cbos lo suficientemente largos.
Paso 3:
Se realiza el anudado de los cabos de la sutura del segmento proximal del tendón, con los cabos de la sutura del segmento distal del tendón, logrando afrontar ambos segmentos y de esta manera garantizando una la cicatrización del tendón.
Las lesiones del aparto extensor suelen ser de resolución en su totalidad, pues la función que el aparato extensor desempeña en la articulación de la rodilla es muy importante y es por eso por lo que debe ser reparada de la mejor manera, pues de no ser así se vería afectada en su totalidad la biomecánica de la articulación de la rodilla.
Lo mas importante de este tipo de lesiones es el realizar el diagnóstico certero, y para esto se debe tener como herramientas fundamentales un conocimiento previo en anatomía, biomecánica y semiología, para poder determinar específicamente el elemento lesionado.
En cuanto al tratamiento, este suele ser muy variable, pues en este caso considero que la técnica elegida es la mejor, debido a que da una muy buena sujeción de ambos segmentos lo cual facilita la cicatrización del tendón.
Referencias bibliográficas
Scott, W. N., & Insall, J. N. (2012). Insall & Scott surgery of the knee. Philadelphia, PA: Elsevier/Churchill Livingstone.
Moura, D. L., Marques, J. P., Pinheiro, J. P., & Fonseca, F. (2017). Total bilateral ruptures of the knee extensor apparatus. Revista Brasileira de Ortopedia, 52(6), 663–669.
Rosso, F., Bonasia, D. E., Cottino, U., Dettoni, F., Bruzzone, M., & Rossi, R. (2015). Patellar tendon: From tendinopathy to rupture. Asia-Pacific Journal of Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation and Technology, 2(4), 99–107.
DeFrate, L. E., Nha, K. W., Papannagari, R., Moses, J. M., Gill, T. J., & Li, G. (2007). The Biomechanical Function of the Patellar Tendon During In-vivo Weight-bearing Flexion. Journal of Biomechanics, 40(8), 1716–1722.
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que bueno saber que les haya gustado mi post, en cuanto tenga tiempo les doy una visita por dicord, gracias por el apoyo
Muy interesante tu post, es muy instructivo, gracias por compartir, te dejo mi voto y te sigo.
Hola colega @romulexx, primera vez que veo este tipo de publicaciones en steemit. Excelente. Muy buenas fotos y explicación. El quirófano es una área sagrada, con sus reglas muy particulares, no es para todos el estar ahí. Gracias por este aporte.
mejor dicho imposible, pues si el quirófano es un lugar sagrado, y como siempre digo yo no todos pueden llegar ahí y disfrutarlo, saludos!
Excelente cada día mejor, en hora buena, Felicidades, éxitos.
muchas gracias por el gran apoyo que siempre me brindas @donrito7597
Perfecto el maquetado, felicitaciones amigo @romulexx
oye muchas gracias, que bueno que te haya gustado, créeme que no fue nada fácil realizarlo
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Excelente y muy lindos los dibujos y esquemas.
muchísimas gracias, de verdad que si me faje jejeje, nada fácil realizar este post me alegra saber que te haya gustado @elvigia
Excelente publicación de nuestra parte recibe nuestro voto y apoyo. FTxFT Fisioterapeutas en pro de la investigación acción participativa en Venezuela
excelente, sinceramente no los conozco, pero que bueno saber que existen otras personas en pro de la salud.
Tienen discord??
Si nuestro discord es richardbmx (ftxft)#8561 con gusto podemos conversar por ese medio saludos...
¡Alucinante, Dr.!
Cada vez información más detallada sobre tus casos clínicos.
Muy completo e interesante.
muchas gracias mi gran amigo @dresden, para mi es todo un honor saber que te haya gustado mi post, de verdad le puse mucho cariño al realizarlo, solo intento reflejar un poco de lo que hago a diario.
comentare sobre el diseño del post ya que del contenido no se nada jajajaja, me sorprende es que tienes tiempo de operar a una persona y hacer post asi de bien organizados excelente trabajo doctor =)