El tobillo representa una de las articulaciones más importantes del cuerpo humano, es el medio de unión entre la pierna y el pie, en él vamos a encontrar 2 articulaciones primordialmente, la primera es la articulación tibio-peronea distal compuesta por la porción mas distal de la tibia y la porción más distal del peroné, se une al pie mediante la articulación tibio- astragalina, en donde la superficie articular de la tibia se articula con el astrágalo.

Desde el punto de vista biomecánico el tobillo es capaz de realizar múltiples movimientos, lo cual lo hace una articulación muy móvil, en donde destacan movimientos de aducción, abducción, pronación, supinación, varo, valgo, flexión y extensión.

La mayoría de las veces, las lesiones asociadas al tobillo se deben principalmente a alteraciones de la biomecánica fisiológica, y es por eso por lo que es tan importante tener cierto conocimiento de anatomía, biomecánica y fisiología articular para entender este tipo de lesiones y por aplicar un tratamiento adecuado.

Desde el punto de vista epidemiológico, las lesiones del tobillo tienen mucha importancia, y esto es debido a que es una de las lesiones traumáticas más frecuentes, la afectación de esta región anatómica tiene una incidencia de 3 por cada 4 personas, lo cual indica que alguna vez en la vida al menos una persona llega a presentar una lesión en esta área.

Cuando hablamos de las fracturas en esta región se establece de que representan un 40% de todas las fracturas del cuerpo humano, pues por ser una articulación de carga se ve muy comprometida, las fracturas de esta región pueden afectar a cualquier individuo, sin embargo, es importante mencionar que hay algunos factores que pueden predisponer, como lo son:

• La edad (a mayor edad mayor riesgo)
• La actividad que desempeñe la persona (deportistas, militares, motorizados)
• La calidad ósea (depende de la fijación del calcio)
• Enfermedades asociadas (metabólicas principalmente)
• Sexo (mas frecuente en sexo femenino)

Cuando tenemos algún paciente con una lesión en el tobillo, lo primordial que debemos realizar es una buena inspección, observar detalladamente la piel para poder visualizar la presencia de lesiones como heridas, hematomas, edema, aumento de volumen, y deformidades.

Seguidamente deberíamos realizar la palpación del área afectada, esto nos puede ayudar muchísimo para un análisis rápido y tener una idea que la lesión a la que nos enfrentamos, el dolor es lo que nos dice que posiblemente se pudo haber afectado o qué tipo de lesión es la que estamos evaluando, a medida que palpamos podemos determinar la presencia de crepitación ósea, tumefacción, cambios de temperatura, evaluamos la sensibilidad e incluso hasta los pulsos arteriales.

Una vez realizado el examen físico adecuado, lo seguido es poder realizar la indicación adecuada de unos estudios imagenológicos, por lo cual es necesario solicitar unas radiografías, y siempre recordad que se deben realizar en 2 proyecciones, tanto anteroposterior como lateral, debido a que estamos evaluando una región que presenta varios planos y debemos tener una apreciación tridimensional.

También debemos recordar que, si no tenemos buenos conocimientos de anatomía, no vamos a poder determinar una lesión en un estudio especial, por lo cual en pocas palabras debemos conocer lo que es normal para poder determinar lo que esta alterado, de lo contrario podemos errar al realizar el diagnostico.

Ejemplo de proyecciones radiologicas anteroposterior y lateral de tobillo
Imágenes capturadas por el autor @romulexx

Si observamos que la lesión es muy compleja como para conformarse con las radiografías, es mejor solicitar otros estudios que puedan ayudar a tener una mejor apreciación de la lesión y nos ayude a tratar de comprender el tipo de fractura a la que nos enfrentamos, por lo cual pudiéramos sugerir estudios especiales como por ejemplo la “tomografía axial computada” preferiblemente con 3-D.

Tomando en cuenta todo lo anterior descrito, seguramente seremos capaz de poder realizar un buen diagnostico de la lesión, entonces lo primero que tenemos que tomar en cuenta es lo que estamos evaluando, luego debemos determinar donde se encuentra la lesión y determinar la complejidad de la misma, y finalmente sería ideal poder usar algún tipo de clasificación que nos ayude tanto con el pronostico y tratamiento de la lesión.

En vista de que la lesión del siguiente caso clínico que se va a exponer se trata de una fractura de distal de peroné, se muestra en la siguiente imagen una de las clasificaciones mas usadas, como lo es la clasificación de Weber para las fracturas de peroné, en la cual se toma en cuenta la sindesmosis como referencia para determinar la ubicación de la fractura y dependiendo de esto se asigna un lugar en la clasificación.

Enfermedad actual:

Se trata de paciente masculino de 38 años de edad el cual inicia enfermedad cuando posterior a caída se genera traumatismo directo en pie derecho e indirecto en tobillo, generando movimiento de inversión forzada de tobillo y supinación de antepié, produciendo dolor de fuerte intensidad, aumento de volumen e incapacidad funcional, por lo cual es llevado al hospital donde se valora clínicamente evidenciando al examen físico:

Antecedentes personales:

• Fumador desde los 26 años
• Uso de esteroides anabólicos en 2 oportunidades
• Múltiples esguinces en ambos tobillos (deportista de alta competencia)

Examen físico de tobillo:

Equimosis en cara lateral de tobillo derecho, aumento de volumen, dolor a la palpación superficial y profunda en cara lateral y medial de tobillo, crepitación ósea, con limitación funcional para los movimientos articulares del tobillo.

Estudios imagenológicos:

Se indico realizar estudios imagenológicos radiográficos, donde se evaluaron proyecciones anteroposterior y lateral, sin embargo, se observaba una imagen subjetiva a una fractura de peroné, donde solo se podía visualizar en la proyección lateral, es cierto que las radiografías no son de la mejor calidad y también esta muy claro que la fractura no se aprecia bien, por lo cual se indica realizar un estudio especial (tomografía axial computada).

Tomografia del tobillo en proyecciones 3-D
Imágenes capturadas por el autor @romulexx

Al obtener los resultados tomográficos, se podría apreciar claramente la fractura del peroné, donde se veía muy comprometida la articulación tibio-peronea distal, se puede apreciar además una fractura del maléolo medial de la tibia, es importante mencionar que los estudios especiales tienen gran importancia en fracturas dudosas, pues nos ayudan a realizar un diagnóstico más preciso.

Impresión diagnostica

A continuación, se expondrá detalladamente el diagnóstico de la lesión de nuestro paciente:
1- Fractura maleolar de tobillo derecho
a. Fractura multifragmentaria de perone derecho
b. Fractura de maléolo medial tibial
c. Lesión de la sindesmosis

El problema

Problema 1 (fractura del peroné)

La fractura de peroné a pesar de ser multifragmentaria, se puede apreciar de que no está muy desplazada, sin embargo, se observa un ascenso del fragmento distal, lo cual genera cierta inestabilidad lateral del tobillo.

Problema 2 (fractura del maléolo medial de la tibia)

Este tipo de fracturas, se generan por la avulsión del maléolo generada por el ligamento deltoideo, son lesiones donde se observa un leve desplazamiento, el problema con esas lesiones es que, aparte de generar una gran inestabilidad, pudiera realizar la compresión del paquete retromaleolar interno del tobillo.

Problema 3 (lesión de la sindesmosis)

Este tipo de lesiones hay que tratarlas de manera obligatoria, al lesionarse el ligamento tibio-peroneo anterior y posterior distal, se produce una apertura de la articulación tibio-peronea distal generando una gran inestabilidad en el tobillo, lo cual la hace propensa a múltiples lesiones.

Resolución del problema

Problema 1: realizar reducción y osteosíntesis con placa tercio de caña
Problema 2: realizar reducción con tornillo maleolar
Problema 3: realizar reparación del ligamento y reducción de la articulación con tornillo de posicionamiento transindesmal a través de la placa tercio de caña.

El abordaje quirúrgico

Como había que realizar la reducción tanto del peroné como del maléolo tibial teníamos que realizar 2 abordajes, uno lateral denominado abordaje de Gatellier-Chastang el cual nos permitía realizar la reducción de la fractura del peroné y visualizar la articulación tibio-peronea, y para el maléolo medial se realizo un abordaje de Broomhead, el cual nos permitía visualizar detalladamente el maléolo medial y ver si no se encuentra comprometido el paquete retromaleolar interno.

Lo primero que se realizo fue la reducción del peroné, con la placa tercio de caña y sus respectivos tornillos corticales de 3.5mm, se visualizó la articulación tibioperonea distal y se reparo la sindesmosis, luego se realizó la colocación de tornillo en posición transindesmal.

Imagen capturada por un residente con el teléfono celular del autor @romulexx

Luego re realizo la reducción del maléolo tibial medial, la cual se hizo mediante la colocación de un tornillo de esponjoso de 4.0mm, previa visualización de la indemnidad del paquete retromaleolar interno.

Después de realizar la reducción de las fracturas, se visualiza con el intensificador de imagen y se procede a realizar la rafia por planos de los abordajes realizados, es muy importante realizar el control de la hemostasia previo retiro progresivo del torniquete, de esta manera evitamos posibles hemorragias.

Para finalizar se realizaron nuevamente estudios radiológicos en proyecciones anteroposterior y lateral, en donde se puede visualizar perfectamente el éxito de la cirugía realizada, observando la indemnidad del material de síntesis utilizado y la reducción de las fracturas.

Radiografías post operatorias en proyecciones anteropostrior y lateral
Imagenes capturadas por el autor @romulexx

Discusión del caso

Las fracturas asociadas a la articulación del tobillo suelen muchas veces pasar desapercibidas, por lo cual es imprescindible realizar un buen y detallado examen físico para poder determinar la severidad de la lesión y el compromiso de la extremidad lesionada.

El realizar un estudio imagenológico radiográfico, debe estar relacionado con la lesión que estamos evaluando, en este caso la articulación del tobillo por ser una articulación debe ser evaluada detalladamente, y si es necesario indicar la realización de un estudio de imagen especializado, entonces este mismo debe ser indicado siempre y cuando se haga con la finalidad de ayudar en el diagnóstico y nos dé una mejor apreciación para indicar el tratamiento ideal.

La reducción de la fractura fue realizada con un sistema de placas tercio de caña con tornillos corticales de 3.5mm y tornillos esponjosos de 4.0mm, este sistema da la estabilidad necesaria de los fragmentos, evitando la movilización de los mismo, lo cual ayuda a que se produzca una consolidación de los focos de fracturas.

Las fracturas de este tipo deben ser tratadas lo mas pronto posible, el tobillo no tolera consolidaciones viciosas, y mucho menos inestabilidades y es por eso que muchas veces el poder determinar el tipo de tratamiento suele ser tan complejo como la lesión.

• Muller – Allgower: Manual de Osteosíntesis: Técnicas recomendadas por el grupo de la OA. 3ra edición- Editorial Springer Verlag- España.

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• Terry Canale S: Campbell Cirugía Ortopédica-10ª edición-2004-Elsevier— España

• Rocwood & Greenn: Fracturas en el adulto. 2003 Reimpresión 2007. Editorial Marban.