Inicio de transporte óseo con tutor externo tipo Ortho Fix como tratamiento de consolidación viciosa en fractura diafisaria de fémur – Análisis de un caso clínico por @romulexx

in stem-espanol •  23 days ago

Las fracturas de fémur son unas de las fracturas más frecuentes de as emergencias traumatológicas, por lo cual es de gran importancia tener conocimiento de como tratar sus complicaciones, sin mas que decir los invito a disfrutar del siguiente post tanto como lo disfrute yo al escribirlo.

Las fracturas de fémur representan un serio problema para cualquier institución hospitalaria, pues su manejo requiere de mucha atención y dedicación, cuando hablamos de este tipo de fracturas hay que tomar en cuenta muchísimos aspectos que tienen gran relevancia para poder aplicar un tratamiento adecuado e ideal.

Por lo general las fracturas del fémur tienden a generarse por un mecanismo de alta energía, lo que quiere decir es que el fémur en condiciones normales resulta ser el hueso mas largo del cuerpo humano y uno de los más fuertes, y para poder generar una fractura se debe de aplicar una gran fuerza que pueda vencer la resistencia y elasticidad del hueso.

Es muy importante mencionar que se debe tener en cuenta el mecanismo de producción de la fractura, esto sin duda alguna va a determinar la complejidad de la misma, así mismo tener en cuenta el tipo de fractura generada, en la cual se debe de determinar lo siguiente: si fue abierta o cerrada, el numero de los fragmentos, l dirección del trazo de la fractura y tener muy en cuenta el estado de las partes blandas involucradas.

Como en todas las fracturas, las fracturas de fémur no se escapan de las posibles complicaciones que puedan existir posterior a la misma, en donde debemos saber como realizar el manejo adecuado.

Infecciones:

Las infecciones es una de las complicaciones mas frecuentes, sobre todo cuando se trata de fracturas abiertas, y es por eso que debemos de tener bien claro el mecanismo de producción de las fracturas, ya que eso nos ayudaría a poder determinar un esquema de tratamiento que se adapte a las necesidades de la severidad.

En procesos infecciosos el tratamiento inicial puede durar mucho tiempo antes de realizar el tratamiento definitivo, esto se establece teniendo en cuenta que muchas veces hay que estar muy seguros de que el proceso infeccioso se ha superado realizando distintos estudios para poder realizar el tratamiento definitivo.

Hipotrofia muscular:

Quizás es la complicación mas frecuente, uno de los complejos musculares que mas se va a ver afectado sin duda alguna en este tipo de fracturas, es el musculo cuádriceps, cuando estamos ante una fractura de fémur la extremidad afectada muy probablemente se encuentre en reposo durante un tiempo prolongado, lo cual produce una disminución de la contractura muscular del cuádriceps, generando disminución del tono muscular e hipotrofia.

Se considera una complicación debido a que el recuperar a este musculo después de haber tratado la fractura, nos puede llevar un tiempo considerable, se considera al menos que por cada día en reposo de la extremidad, se debería aplicar 3 días de tratamiento de rehabilitación, por ejemplo si el paciente duro 30 días en reposo tomaría al menos 90 días la recuperación del musculo afectado.

Acortamiento:

Una de las complicaciones más frecuente sobre todo cuando el paciente dura un tiempo de espera considerable antes de la cirugía definitiva, el cabalgamiento es nada mas y nada menos que la sobreposición de un fragmento óseo sobre el otro, esto se debe principalmente a causa de la contracción de los complejos musculares de forma involuntaria.

Estas contracciones se producen en vista de que los complejos musculares de la extremidad afectada se contraen para darle mas estabilidad a la fractura, es evidente de que estas contracciones se producen de forma involuntaria, ocasionando a la final el cabalgamiento de los fragmentos óseos y acortamiento e la extremidad afectada.

Consolidación viciosa:

Cuando las fracturas de fémur no son tratadas quirúrgicamente en el tiempo establecido, puede ocurrir una de las complicaciones menos deseadas, en donde prácticamente los fragmentos óseos terminan consolidando en una posición no deseada.

El tratamiento de esta complicación termina siendo la corrección de esta, en donde muchas veces se terminan realizando osteotomías correctivas para poder alinear y corregir las deformidades angulares.

Dentro del tratamiento de este tipo de fracturas existen muchísimos métodos, sin duda alguna el Gold Estándar para las fracturas diafisarias es el uso de los clavos endomedulares bloqueados, lo cual le da mucha más estabilidad y permite de que el paciente se reincorpore más rápidamente.

El uso de placas bloqueadas también puede indicaciones, aunque no son el tratamiento de elección, debido a que en un alto porcentaje pueden fatigarse debido a que no cubren las demandas de las fuerzas transmitidas por el fémur, pudiendo crear fatiga del material.

Los fijadores externos, tienen indicaciones muy particulares, a los cuales se les puede sacar mucho provecho, una buena colocación de un fijador externo nos puede ayudar a dar estabilidad, a tratar las fracturas abiertas, a tratar problemas de mal alineaciones de las extremidades, y también podemos producir transporte óseo, sin duda alguna es una herramienta que no puede faltar.

Dentro de todas las fracturas que he podido tratar que se relacionen con la diáfisis del fémur, les puede decir que el tiempo cumple un papel muy importante, indistintamente del tipo de fractura considero que el fémur debe ser tratado lo más pronto posible, de esta forma podemos evitar complicaciones a futuro.

Una de las mayores complicaciones puede ser las infecciones, y también el acortamiento de la extremidad, en donde las fuerzas musculares al contraerse no permiten la alineación de los fragmentos óseos, generando grandes dificultades durante la reducción de estos en el acto operatorio.

Recomendaciones

A continuaciones les hare mención de una serie de cosas que debemos de tener en mente cuando nos enfrentamos a una fractura de fémur, de esta manera podremos realizar un manejo ideal de estos pacientes lo que sin duda alguna haría la recuperación mas llevadera y en menor tiempo.

Se trata de paciente masculino de 36 años de edad el cual inicia enfermedad actual en el mes de enero del presente año, cuando posterior a herida por proyectil de arma de fuego en muslo derecho, presenta dolor, aumento de volumen, deformidad e incapacidad funcional, por lo cual es traído a centro hospitalario público, donde se ingresa bajo el diagnostico de una fractura abierta tipo IIIA según Gustilo y Anderson de 1/3 medio con distal de fémur derecho.

Antecedentes familiares:

  • Madre y padre ambos vivos sin antecedentes patológicos
  • 2 hermanos menos vivos y sanos
  • No tiene hijos

Antecedentes personales:

  • Apendicetomía hace 4 años
  • 1 fractura de tobillo hace 10 años
  • Enfermedades eruptivas durante la infancia

Nota importante:

El paciente al momento de ingresarse, se le había indicado colocarse en tracción esquelética para distraer el foco de fractura y evitar complicaciones como el cabalgamiento, sin embargo cabe destacar de que el paciente se opuso a dicho tratamiento mientras se encontraba hospitalizado.

El paciente duro hospitalizado al menos 6 meses, en vista de que era de muy escasos recursos, por lo cual tardo muchísimo tiempo en completarse los estudios pre operatorios, lo cual evidentemente retrase muchísimo tiempo la cirugía.

Diagnostico actual:

  • Consolidación viciosa de fractura 1/3 medio con distal de fémur derecho

Plan:

El plan inicial al momento del ingreso era el ideal, ósea el realizarle un enclavado endomedular bloqueado, sin embargo ese plan fue cambiado para la fecha actual, por la colocación de un fijador externo distractor.

Rayos X:

En las radiografías con proyecciones AP y LATERAL se puede apreciar una consolidación viciosa, con un cabalgamiento de aproximadamente 10 cm del fragmento proximal sobre el fragmento distal, esto sin duda alguna no iba a permitir realizar una reducción adecuada de los fragmentos por el gran acortamiento muscular.

Algo importante es que el proyectil se encontraba alojado en el cóndilo femoral lateral, en vista de que no presentaba ninguna afectación articular, se decidió no realizar la extracción del mismo.

La cirugía:

El paciente fue llevado a mesa operatoria, donde se le dio una anestesia general, se realizo un abordaje antero lateral amplio en el muslo derecho, realizando una disección por planos, para evitar lesionar mas de lo debido las partes blandas.

Fue una cirugía muy demandante, pues la fibrosis que había en todo el foco de fractura no permitía acceder tan fácilmente a los fragmentos óseos involucrados, el paciente tuvo que ser transfundido con 2 unidades de concentrado globular durante la intervención debido al sangrado producido en la cirugía.

Una vez que se tuvo acceso al foco de la fractura, se realizó la liberación de los fragmentos, y como era esperado, los fragmentos no se podían reducir debido al gran cabalgamiento y acortamiento de las partes blandas, por lo cual se tuvo que realizar una ostectomia de 3 cm del fragmento distal y 3 cm del fragmento proximal.

Video


De esta manera se aplicó, tracción axial pudiendo realizar la reducción de los fragmentos, lo cual facilito la colocación con el fijador externo, tipo Ortho Fix para poder realizar en 15 días el inicio del transporte óseo y poder recuperar los 6cm de acortamiento que presenta el paciente.

Como pueden apreciar en las imágenes, se puede observar una alineación de fémur muy aceptable, donde se pudo corregir la deformidad angular, la ventaja de la colocación de este dispositivo es que nos ayuda a poder corregir las deformidades angulares y nos brinda muchísima estabilidad en los fragmentos involucrados.

Las fracturas de fémur nunca deben pasar desapercibidas, estas fracturas deben ser tratadas lo mas pronto posible, para de esta manera evitar las complicaciones ya antes mencionadas, ya que esto nos puede generar problemas al momento de llevar al paciente a quirófano.

Inicialmente si el paciente no cuenta con los recursos necesarios para realizar el enclavado, aunque sea se debe realizarla colocación de un fijador externo tipo Bowman o incluso colocar al paciente en tracción esquelética para distraer los fragmentos.

El uso de los fijadores externos en las complicaciones siempre es bienvenido cuando se tenga la indicación adecuada, como podemos observar en el caso antes descrito, nos brinda mucha estabilidad y nos ayuda a corregir deformidades angulares, y además podemos usarlo para producir alargamiento óseo.

  • Clifford RP, Beauchamp CG, Kellan JF, Webb JK, Tile M (1988) Plate fixation of open fractures of the tibia. J Bone Jt Surg Br 1988

  • Anderson LD, Hutchins WC: Fractures of the tibia and fibula treated with casts and transfixing pins, South Med J 1966

  • Buroni, F. C., Commisso, P. E., et al. "Determinación de las constantes elásticas anisótropas del tejido óseo utilizando tomografías computadas. Aplicación a la construcción de modelos de elementos finitos". Mecánica Computacional. 2004

  • Matthews LS, Green CA, Goldtein SA. The termal effects of fixation-pin insertion in bone. J Bone and Joint Surg. 1984

  • García Del Pino, G. et al. "Interrelación entre rigidez de la prótesis, densidad del hueso y la vida útil del implante". En: 8º Congreso Iberoamericano de Ingeniería Mecánica. CIBIM 8. Cuzco, Perú. 2007

  • Gustilo RB, Merkow RL, Templeman D: The management of open fractures, J Bone Joint Surg 1990

  • Yánez, A. et al. "Análisis Mecánico Comparativo de los Dispositivos Quirúrgicos para la Osteotomía Proximal de Tibia". En: 8º Congreso Iberoamericano de Ingeniería Mecánica. CIBIM 8. Cuzco, Perú. Octubre, 2007

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Redacción, Diseño y Fotos creados por @romulexx

Nota: Banner de títulos fueron creados por @romulexx en PowerPoint 2017

Los dibujos fueron creados a mano con marcador

El video fue capturado por @romulexx con su teléfono propio

La modificación de las fotografías se realizaron en Power Point 2017

Tablas y Graficas fueron realizadas en Power Point 2017

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Un contenido muy bien explicado y de forma muy didáctica felicidades doctor @romulexx



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Afortunadamente al final, la resolución fue satisfactoria. Excelente post @romulexx, saludos!

Excelente material, no solo por la forma de redactarlo sino también por las explicaciones. Constituye un interesante ejemplo de divulgación científica. Pues aunque conserva los elementos técnicos necesarios, también puede ser comprendido por cualquier público que no sea especialista en el área. felicitaciones.