Identificación y Extracción de un Cuerpo Extraño Subcutáneo

Saludos a todos.....

En líneas generales este tema es un típico en las salas de emergencias médicas, paciente que acude por presencia de cuerpo extraño en su organismo, siendo el más común en la piel, es por esta razón que se atrae acotación dicho artículo, espero les sea de su agrado.

Las heridas que albergan un cuerpo extraño representan más del 35 % de consultas en las áreas de urgencias y que en algunas oportunidades pasan inadvertidos en una primera evaluación. Nos es de gran ayuda la limpieza de la zona afectada.

La presencia de un cuerpo extraño no reconocido puede conllevar a complicaciones como infecciones, pérdida de la funcionalidad, lesiones articulares, tenosinovitis, desgarro de un tendón y la osteomielitis. Se deberá evaluar la presencia de un cuerpo extraño en los pacientes que se presentan con una infección cutánea crónica, recurrente o prolongada.

Para identificar un cuerpo extraño, debemos tener sospecha de la presencia del mismo, y este se dará según el interrogatorio, mecanismo de la lesión y el examen físico, el cual se basará en un examen metodológico y cuidadoso que incluya técnicas de imagen, ya que siempre es obvia la presencia de un cuerpo extraño.

Es importante estar familiarizado con las características de los diferentes cuerpos extraños y las interacciones que pueden ocasionar en un paciente receptor. Conocer todo esto resulta crucial para determinar la urgencia o la necesidad de extracción (ya que no todo cuerpo extraño se debe extraer), las técnicas de imagen, como lo son las radiografías, ecografía son de gran ayuda en estos casos.

Extraer un cuerpo extraño subcutáneo puede convertirse en una tarea frustrante y duradera si no aborda y se trata de la forma correcta.

Solo un bajo porcentaje de las heridas tiene un cuerpo extraño. Como ya se mencionó, el mecanismo de la lesión, son los que sugieren la presencia del mismo. Las heridas originadas por punción o aplastamiento, en especial las que se localizan en las plantas de los pies, con profundidad mayor a 1 cm, con afectación del tejido celular subcutáneo, suelen estar relacionada con la presencia de cuerpos extraños en su interior, difíciles de diagnosticar y extraer.

El riesgo aumenta en aquellas lesiones donde al momento de ser proporcionadas por un objeto frágil que se fragmenta o astillas, durante el mecanismo de realización de la herida. Hay que tener en cuentas y explorar la presencia de trozos de dientes en las laceraciones de cara o labio, donde existan fractura del maxilar y compromiso de piezas dentales.

Aquellos pacientes, con antecedentes de uso de drogas endovenosas, debemos explorar y descartar la presencia de porciones de aguja en lesiones de piel, secundario a la administración de estas sustancias.

Los objetos de un tamaño mayor a medio centímetro de diámetro que penetran la piel, pueden empujar cualquier fragmento que se arroje en la capa epidermis, hacia el interior de la herida, puede desencadenar la formación de un denominado Quiste epidérmico.

El producto final de la presencia de los cuerpos extraños en piel, es la formación de focos infecciosos locales, donde es típico observar inflamación del área, cuya gravedad dependerá de las características del cuerpo extraño, bien sea por el material que esté constituido, el tamaño, la forma y su localización, la cual puede retrasar el proceso de cicatrización o puede originar un daño mayor con destrucción de tejidos adyacentes.

Los cuerpos extraños esta conformados por material orgánico, como por ejemplo la madera, origina reacciones inflamatorias más graves, llegando a producir reacciones granulomatosas crónicas, reacciones periósticas, osteológicas, o infecciones graves como lo son las fascitis necrotizantes.

Debemos tener en cuenta y prestar atención a las heridas que no tienen buena respuesta al tratamiento con antibioticoterapia, ya que es muy probable que arrojen en su interior un cuerpo extraño y que para que se dé la mejoría de la misma, se debe extraer dicho objeto.

La presencia de objeto constituidos de plomo, tienden a desencadenar efectos sistémicos, en especial, cuando entra en contacto con fluidos pleurales, peritoneales, líquido cefalorraquídeo o líquido intraarticular. Mientras que los objetos que poseen superficies no porosas, como el cristal y el plástico, desencadenan una mínima reacción tisular y cuando no se extraen, ni son expulsados por las defensas del organismo, terminan encapsulando, la cual con el tiempo se irá reduciendo.

Los pacientes que acuden la unidad de urgencias médicas, tras una lesión requieren una anamnesis orientada hacia los detalles del accidente, mecanismo de producción de la herida y su agente causal, dicha información sugerirá la presencia de cuerpos extraños y nos permitirá seleccionar las técnicas de imagen apropiadas.

Es esencial determinar la presencia de antecedentes patológicos, como lo son la diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, enfermedad renal, estados inmunosupresores, entre otros, así como investirá reacciones alérgicas e interacciones con determinados fármacos.

También se debe confirmar el estado inmune contra el tétano y de ser necesario colocar dosis de refuerzo de la vacuna.

El examen físico se inicia con una breve inspección, estado y compromiso de la piel afectada. Se debe examinar con cuidado la parte funcional de la extremidad afectada, a través de los movimientos de flexión y extensión para evaluar la integridad de los tendones y músculos. Hacer énfasis si se observan decoloraciones en piel o presencia de pigmentación de la misma ya que esto nos puede sugerir la presencia de un cuerpo extraño.

Con respecto a la palpación, nos podrá determinar solo la presencia de objetos superficiales, más sin embargo la presencia del dolor agudo a la palpación de una herida punzante sugiere la retención de un cuerpo extraño, ameritando entonces el uso de anestesia local para la exploración de la herida, donde se deberá extender los bordes de la herida con un bisturí y de esta manera ampliar y profundizar para la exploración de la lesión.

Una forma de explorar la cavidad de la herida consiste en introducir un dedo del examinador, protegido por un guante, con precaución y minuciosamente para no lesionar tejido adyacente, si durante la exploración sentimos la presencia de rasgado, o el toque de un cuerpo de consistencia dura, es muy probable que no encontremos con la presencia de un cuerpo extraño.

^{Explorar la Cavidad de la Herida en busca de cuerpos extraños. Imagen de Dominio Público. Fuente: Pixabay}

Debemos evitar tomar lo que creemos sea la presencia de un cuerpo extraño si estar 100% seguros, ya que esto puede desencadenar lesiones extensas e incluso vasculares (lesiones de vasos o arterias).

Las técnicas de imagen está indicada en la mayoría de los casos, cuando se sospecha la presencia de un cuerpo extraño que durante el examen físico no se logre determinar, cuando no es posible llevar a cabo la exploración de la lesión o cuando el paciente tiene la sensación de un cuerpo extraño no identificable.

Esta técnica es muy simple y accesible, la mayoría de las literaturas describe la indicación de este estudio, ante la presencia de cualquier herida penetrante localizada en extremidades.

Se sugieren realizar radiografías estándar anteroposteriores y laterales, utilizando una técnica de baja penetración para los tejidos blandos, permitiéndonos aumentar el contraste del cuerpo extraño y disminuir el de la piel. La visibilidad del objeto dependerá de su composición, densidad, tamaño y orientación en el tejido.

Los cuerpos extraños radio opacos pueden pasar inadvertidos cuando se proyectan sobre el hueso o se encuentran impactados en él. El metal, el hueso, los dientes, los lápices, el grafito, la arena y el aluminio son visible en la radiografía. Con respecto a la mayoría de los plásticos y materiales orgánicos no es útil este método.

Cuando exista un alto grado de sospecha de la presencia de un cuerpo extraño que no es visible en la radiografía se debe solicitar estudios más complejos, como la tomografía y la resonancia magnética.

Las ventajas de la radiografía simple radica es su bajo costo, fácil acceso, disponibilidad y familiaridad para la mayoría de los médicos, entre sus desventajas tenemos la incapacidad para distinguir objetos con densidades similares a la de los tejidos, a pesar de sus inconvenientes continúa siendo el método de elección en estos casos.

Este método posee la capacidad de localizar un cuerpo extraño en tres dimensiones, permitiendo establecer su relación con el tejido óseo, muscular y tendones, y que la misma a su vez nos evita la exposición de paciente a radiaciones, en el caso de uso de radiografías simples.

La desventaja de este método, es que el mismo debe llevarse a cabo de personal capacitado y estudio en esta área para establecer un diagnóstico fiable, y que no se corra el riesgo de confundir con otras estructuras propias del organismo.

Las imágenes de la tomografía nos pueden mostrar múltiples planos y cortes, permitiéndonos identificar de forma rápida, sencilla y segura la presencia de un cuerpo extraño, incluso en estructuras anatómicas muy importantes y vitales. Esta técnica a su vez, nos puede proporcionar doble opción tanto diagnóstica como terapéutica, sobre todo en aquellos casos donde la TAC es el medio guía para la extracción de cuerpo extraño, con respecto a su desventaja radica en su alto costo, alta radiación, disponibilidad y disponibilidad por parte de paciente.

Es la técnica más precisa para la identificación de madera, cristal, plástico y espinas. Es superior con respecto a la TAC para la determinación de procesos infecciosos como lo es identificar el edema, hemorragia e infección de la zona donde se encuentre el cuerpo extraño.

Otras de sus ventajas es su alta resolución y alto contraste, lo que nos permite la identificación tridimensional de los cuerpos extraños y no expone al paciente a radiación. Entre sus desventajas se basa en su baja disponibilidad y alto costo.

Se encuentra contraindicado su uso, en objetos extraños metálicos, ya que durante su ejecución se puede originar iatrogenia, en especial si este se localiza en el globo ocular.

Se deberá siempre realizar todo lo posible para identificar un cuerpo extraño, incluso si no se puede extraer. Se deberá decidir si una vez un cuerpo extraño identificado, se debe extraer de forma inmediata, de forma electiva o en ningún caso.

Los factores que influyen sobre la extracción de un cuerpo extraño, se basan en el tamaño, composición, su cercanía con estructuras vitales y lesiones asociadas.

Se deberán extraer inmediatamente aquellos objetos contaminados como dientes, tierra, tóxicos, que desencadenen hemorragia o isquemia. También se deben extraer aquellos objetos que alteren la función motora o sensitiva de la extremidad afectada.

La mayoría de los cuerpos extraños localizados en las manos o pies requieren que sean extraídos ya que los mismo con el tiempo tienden a lesionar, terminaciones nerviosas y tendones.

Se deben referir todas aquellas lesiones a un servicio especializado, bien sea Cirugía General, Cirugía Plástica o Traumatología, que se localizan cerca de los tendones, nervios y vasos sanguíneos.

En relación a los objetos de gran tamaño, profundo e incrustados, que se crea este tapando la herida, no se deben retirar, solo a manos de especialista y en un quirófano.

Finalmente, los cuerpos extraños asociado a fracturas o localizado en articulaciones, requieren una limpieza quirúrgica, por su alto riesgo a complicaciones tales como la osteomielitis.

La extracción de un cuerpo extraño puede ser un proceso frustrante y muy larga, a pesar de sé que realice en condiciones ideales. Por ende, se considere un límite de tiempo para extraer el objeto que vaya de 10 a 30 minuto, y al momento de superar este límite, es aconsejable ya referir a un médico especialista.

Se debe realizar medidas de asepsia y antisepsia de la zona afecta, con extremo cuidado, evitando profundizar y adherir a planos más profundos en cuerpo extraño.

Coloque un manguito de presión cerca de la lesión, eleve la extremidad y proceda a insuflar el manguito, la cual nos servirá como medida de vasoconstricción y de seguridad para controlar y prevenir hemorragias.

Se aconsejable colocar anestesia local, la cual nos facilitara la extracción del objeto.

Extracción de madera superficial o astillas orgánicas

En la mayoría de los casos resulta difícil visualizar los objetos pequeños, un método razonable consiste en untar de forma cuidadosa solución jabonosa y retirar con una pinza, los cuerpos extraños y astillas localizados en la parte superficial de la piel.

Cuando el objeto toma una capa más de profundidad y se localiza paralela a la piel, se deberá realizar una incisión y extraer el cuerpo extraño con una pinza hemostática.

Heridas punzantes

Este tipo de herida es muy común en pies, y que se asocia a la introducción de tela, partes del calzado o cualquier otro fragmento en el interior de la herida, la cual aumenta el riesgo de infección de este tipo de lesiones. En estos casos resulta beneficioso la irrigación y debridación de la herida.

En aquellos casos donde la irrigación y debridación no sea suficiente, se debe ampliar la lesión con una hoja de bisturí, realizando una incisión elipsoidal en la piel que rodee al cuerpo extraño, se procede a retirar la porción de piel y separarla de tejido dérmico subyacente, se debe visualizar el cuerpo extraño y extraer.

Otra alternativa es ejecutar una incisión lineal por punción a un 1 mm de distancia del cuerpo extraño, ampliar con cuidado la incisión y visualizar y extraer el objeto.

Por último, es factible realizar una incisión lineal sobre el cuerpo extraño. Separa los bordes de la incisión y ejercer presión sobre los mismo, de modo de empujar el cuerpo extraño hacia el exterior y proceder a ser tomado con una pinza.

^{Incisión elipsoidal en la piel. Imagen de Dominio Público. Fuente: Pixabay}

Técnica de tinción para localizar una aguja

Es de gran ayuda en azul de metileno en estos casos, debemos estar seguro de la presencia de la aguja en el cuerpo bien sea por una radiografía simple o cualquier otra técnica. Limpie y prepare la piel inyecte a través del orificio de entrada del cuerpo extraño un aproximado de 0,3 ml de azul de metileno, lo cual resaltará el camino que tuvo el cuerpo extraño y finalmente su ubicación.

Por último, se recomienda una incisión en forma de A-U V o Y sobre el punto de entrada y levante un trozo de tejido, una vez identificada la localización del objeto por medio del azul de metileno se extrae de la lesión.

En algunas ocasiones esta técnica, suele ser complicada ya que la tinta se infiltra a través del tejido.

Se recomienda realizar radiografías posteriores para confirmar que se retiró de forma completa y satisfactoria el cuerpo extraño.

Realice irrigaciones y limpiezas posteriores de forma ambulatoria de la herida una vez que se extrae el cuerpo extraño, evitando su infección.

En casos de heridas profundas con abundante material y cuerpos extraños no se recomienda el cierre a través de la sutura, sino continuar con irrigaciones, chequeos <ambulatorios y ser tapados con apósitos de gasa por al menos 7 días y ser revaloradas por el personal médico especializado quien decidirá su cierre o no.

El uso, de antibióticos es recomendable tanto por la manipulación del área, extracción de tejido, como por la l sobre infección producto del cuerpo extraño.

Profilaxis antitetánica
Siempre recomendada, en especial aquellas heridas contaminadas con saliva, heces, tierra, metal, producto de misiles, y quemaduras.

^{Cuerpo extraño}

^{Diagnóstico y tratamiento de cuerpos extraños en la vía aérea pediátrica: serie de casos. Artículo de CatalinaCorrea, Dominique DanielaGonzález, Casas Luis, Carlos Rincón, Rafael Peña, Juan Pablo Luengas}

^{Cuerpos Extraños en el Oído, la Nariz y las Vías Respiratorias}

^{ROMERO, Mario; ALONSO, Bernardo y GONZALEZ, Luis. Aspiración de cuerpo extraño: formas de presentación y complicaciones. A propósito de cuatro casos. Arch. Pediatr. Urug. [online]. 2015, vol.86, n.3, pp.187-191. ISSN 1688-1249.}

^{MANUAL CLÍNICO PARA SERVICIOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE URGENCIA}

^{Trauma ocular a globo abierto con cuerpo extraño intraocular}

^{La radiografía simple}

^{Cuerpos extraños en tejidos blandos de Richard L. Lammers}

^{Técnicas de tinción. Fundamentos}

^{Heridas punzantes: primeros auxilios}

^{Astillas y otros cuerpos extraños en la piel}

^{Resonancia magnética}

^{Tomografía Computarizada (TC)}

^Ecografía

^{PROFILAXIS ANTITETÁNICA}

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Saludos Dra Ana Estrada