Hola amigos de Steemit. Luego de unos días ausente debido a la culminación de mi semestre, nuevamente les traigo un tema en micología que es muy interesante porque sus manifestaciones clínicas son muy variadas y comunes, sus hallazgos microscópicos son muy interesantes, el agente causal habita como microbiota normal y ademas tiene mucha importancia en la salud pública mundial.

Veamos de que se trata 👀

CANDIDIASIS

También conocida como Candidosis. Es una micosis ubicuitaria, oportunista, primaria o secundaria, ocasionada por levaduras del genero Candida. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son muy variadas y las lesiones se pueden localizar superficialmente a nivel de los pliegues de la piel, las mucosas, uñas u órganos internos.

a)Lesión cutánea (entre pierna). b)onicomicosis. c) Cultivo.Fuente

Agentes etiológicos:
Se han descrito más de 200 especies dentro del género, de los cuales las más reportadas son:

1. Candida albicans
2. C. glabrata
3. C. krusei
4. C. kefyr
5. C. guillermondii
6. El complejo C. parapsilosis
7. C. tropicalis
8. C. lusitaniae
   Otras

Las levaduras del genero Candida afecta ambos sexos, a todas las edades, se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza, siendo C. albicans la que se aísla con mayor frecuencia, debido a su origen endógeno (tracto gastrointestinal y genitourinario en humanos y animales de sangre caliente) seguida de C. tropicalis y C. glabrata.

La mayor parte de las levaduras se encuentran en la piel sana, excepto C. albicans C. tropicalis

Se ha reportado C. dubliniensis en pacientes con SIDA

Forma de infección y factores predisponentes:

Las enfermedades por candida spp. pueden tener su origen en la propia biota del paciente (infección de origen endógeno), es decir el hongo se convierte en patógeno oportunista por la acción de diversos factores internos y externos. Entre los factores internos se encuentran:

• Alteraciones de la inmunidad celular (SIDA).
• Defectos cualitativos en la función de los neutrófilos (deficiencia de una mieloperoxidasa) que están asociados con el desarrollo de la candidiasis mucocutanea crónica.
• Enfermeddades debilitantes, como neoplasias.
• Cambio fisiológicos de la flora normal, debido al uso de antibióticos de amplio espectro, edades extremas de vida, embarazo, cambios metabólicos de los carbohidratos, la diabetes, obesidad, disfunción endocrina. Además de otros factores como el uso de dispositivos intrauterinos, prótesis dentales y cardiacas, cateterismo, drogadicción, cirugías, diálisis peritoneal.

La transmisión de persona a persona (infección de origen exógeno), que ocurre en neonatos a partir de la madre con vaginitis durante el paso del recién nacido a través del canal de parto o puede ser por transmisión sexual.

Manifestaciones clínicas:

1. Localizada:
   1.1. Mucocutanea: Bucal (estomatitis, glositis, queilitis y queilitis angular), digestiva (faringoamigdalina, esofágica, gástrica, entérica, peritoneal y perianal), vaginitis, balanitis, bonquial y pulmonar.
   1.2. Cutánea: Intertrigos (grandes y pequeños pliegues), paroniquia, onicomicosis, zona de entrepierna, vesiculopustular y folicular.
2. Diseminada y profunda: Candidosis mucocutanea crónica y granuloma candidosico.
3. Sistémica: aparato genitourinario y riñones, endocarditis, meningitis, sepsis, candidemia yatrógena, otros órganos.
4. Alérgica: Candidides, eccema, asma y gastritis.

Candidiasis esofágica teñida con ácido periódico-procedimiento de SchiffFuente

El aspecto clínico de las lesiones según la ubicación puede ser:

• Seudomembranas blanquecinas e fácil desprendimiento y otras de difícil desprendimiento.
• Eritemas y erosiones
• Placas blaquecinas
• Otras.

El cuadro más común se presenta en mujeres y es la vaginitis, que se produce cuando hay un factor que altere el equilibrio de la flora normal y/o produzca una irritación de los tejidos de la vagina o la vulva. Se presenta con inflamación, leucorrea blanca y espesa, prurito intenso, disuria, edema y eritema local. La mucosa vaginal muestra placas blancas-amarillentas seudomembranosas.

Fuente

Nota: la cadidiasis oral es común en pacientes VIH, siendo la micosis un factor indicativo en pacientes aun no diagnosticados con esta importante enfermedad de inmunodeficiencia.

Fuente

Diagnóstico:

1. Orientación clínica epidemiológica
2. Toma de Muestras
3. Examen directo
4. Hallazgos
5. Reporte preliminar
6. Cultivo
7. Pruebas para identificación de especies.

Orientación clínica epidemiológica:
Características clínicas de las lesiones:

• Lesiones en piel con aspecto húmedo, eritematosas, con presencia de lesiones satélites características. Pueden presentar presencia de exudado o vesículas.
• Pseudomembranas o placas blanquecinas y secreciones superficiales de color blanquecino: en mucosa bucofaríngea, semimucosa, vulva y glande.
• Onicomisosis distal subunguea o proximal subungueal.

Candidiasis cutanea-Entre piernasFuente

Los datos epidemiológicos relevantes como el reconocimiento de factores predisponentes, forma de infección, tipo de evolución de la enfermedad, características de la lesión, y otros aspectos, guían a un estudio micológico preciso.

Toma de Muestra:

Exudado de lesiones cutáneas o mucosas, contenido de pústulas y vesículas, detrito subungueal, pus, secreción vaginal, lavado gástrico, heces, hisopado rectal, esputo, aspirado bronquial, sangre, Líquido cefalorraquídeo (LCR), orina, biopsias.

Para la toma de muestra se realiza la asepsia de las lesiones con agua destilada estéril o solución salina fisiológica. No usar alcohol de 70º, porque puede afectar la viabilidad de algunas especies del género. Los instrumentos y la forma de la toma de muestra dependen del sitio de la lesión.

Examen directo:

La presencia de una infección causada por este género, se interpreta en base a la morfología y la proposición de las levaduras observadas.

Se procede de la siguiente manera:

• Muestras dermatológicas: colocar el material entre lamina y laminilla con una gota de KOH al 10% (20% en caso de uñas). Se puede agregar una gota de tinta azul negra Parker.
• Esputo y muestras del tracto respiratorio: digerir con sustancias mucoliticas (n-acetil 1 cisteína) y concentrar por centrifugación. Del sedimento, realizar preparaciones al fresco entre lamina y laminilla y extendidos en láminas y colorear con Gram, Giemsa o Gomori-Grocott.
• Orina y otros líquidos biológicos: centrifugar a 3500rpm por 10 mininutos y observar una gota del sedimento al fresco, entre lámina y laminilla. Los extendidos se tiñen con Gram o Giemsa. También se pueden realizar exámenes directos al fresco, sin centrifugar, para observar la proporción real de las levaduras.

En el caso de sangre, muchas veces la muestra es llevada al área de bacteriología y sembrada en medios de cultivos bacteriológicos, teniendo un buen crecimiento al cual se le realiza un examen directo.

Hallazgos:

Un examen directo “positivo” evidencia la presencia de blastocinidias (de moderada a abundantes), ovaladas o redondas, de diferentes tamaños, con o sin gemación, presencia de pseudomicelio, y en ocaciones, micelio verdadero.

Nota: en el caso de C. glabrata solo se verán blastocinidias abundantes con o sin gemación, ya que esta especie no produce pseudomicelio.

Reporte preliminar:

Se observan blastoconidias moderadas o abundantes, aisladas o gemantes y presencia de hifas o pseudohifas (según sea el caso).

Fuente

Cultivos:

Se realiza en medios generales como Sabouraud, medios selectivos como micosel (con actifiona) y medios diferenciales como chromagar. Estos se incuban a 37ºC por 24-48horas, tiempo en el cuales se desarrollan colonias blanquecinas, lisas, opacas, de consistencia cremosa.

Fuente

Imagen microscópica (aumento de 200 veces) de Candida albicans ATCC 10231, cultivada en medio de agar con harina de maíz con 1% de Tween80.Fuente

Nota 1: C. tropicalis, el complejo C. parapsilosis, C. krusei y C. rugosa, son sensibles a la Actidiona (cicloheximida)

Nota 2: Cuando el producto procede de piel, uña, mucosa oral o anal, tracto respiratorio y digestivo, debido al carácter comensal del genero Candida, para que el cultivo tenga valor diagnóstico debe aislarse la levadura en un mínimo de 3 muestras consecutivas y en forma abundante.
En cambio cuando las levaduras se aísla en cultivos de muestras de biopsias, sangre, LCR, orina tomada por punción suprapúbica y de líquidos corporales y exudados internos, que son estériles en una persona sana, basta la presencia de una sola colonia en los medios, para que su crecimiento tenga significación clínica.

Pruebas para identificación de especias:
Las especies de Candida deben ser identificadas para aplicar un tratamiento adecuado ya que hay cepas que son resistentes a ciertos antifúngicos. Además que las pruebas de rápida identificación favorece en el caso de candidiasis diseminada para la aplicación de un tratamiento oportuno y confiable.

El cultivo Chromagar ayuda a la identificación y diferenciación de 3 especies de Candida en el caso de C. krusei produce una coloración rosa C. albicans produce color verde y C. tropicalis produce una coloración azul metálico.

Una prueba de identificación rápida es usar equipos tecnologicos avanzados que usan la ionización por desorción láser asistida por matriz-espectrometría de masas de tiempo de vuelo (MALDI TOF-MS) permitiendo la identificación rápida y precisa de un microorganismo en tan solo horas, llegando a especies. Esta técnica identifica microorganismos mediante la creación de un espectro basado en el perfil de proteínas, que es único para una especie dada.

Espectrometría de masas MALDI-TOF. Luego de que el analito y la matriz cocristalizan, se ingresa la placa metálica al espectrómetro de masas donde es bombardeada por pulsos de luz láser para producir la desorción e ionización de las moléculas que son aceleradas por medio de un campo electrostático. En el analizador TOF, los iones más pequeños viajan más rápidamente que los iones más grandes. El detector recepta los iones y como resultado se produce un espectro, específico para cada analito, que se compara con una base de datos para la identificación de género, especie o cepa.Fuente

Con las técnicas de biología moléculas como PCR también son usadas para identificar de manera rápida el género y la especie.

Creo importante señalar, que en Venezuela por la situación económica y política, actualmente no se cuentan con los reactivos para el funcionamiento de los equipos automatizados para la identificación de levaduras, por lo que se están volviendo a las técnicas convencionales de identificación.

Una de estas técnicas es el Auxonograma de carbono, que se basa en la propiedad que tienen las levaduras de utilizar un azúcar como única fuente de carbono en condiciones aeróbicas. Otra técnica empleada son las pruebas fermentativas o Zimograma, que se fundamenta en la capacidad que tienen las levaduras en utilizar azucares en condiciones de anaerobiosis.

Nota: les invito a visualizar un cuadro de resultados de Zimograma y Auxonograma del género Candida, en el libro Bonifaz JA. Micología Médica Básica: Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas, Candidosis. 4ta ed. México: McGraw-Hill. c2012. p. 344

Prueba de filamentación en suero o formación de tubo germinal: Permite una identificación rápida de especies de Candida albicans en el termino de 2-3horas una vez que se ha aislado en los medios de cultivo. En su mayoría forman tubo germinal cuando se siembran en medios proteicos y se incuban a 35-37ºC. (no confundir tubo germinal con pseudohifa, el tubo germinal no presenta constricción en el sitio de unión con la blastoconidia, la pseudohifa si)

Imagen microscópica de Candida albicans ATCC 10231. Formación de "tubo germinal" por 3 horas de incubación en suero de ternera a 37ºCFuente

Tratamiento: Depende del lugar y tipo de lesión y es necesario dirigirse a un medico para un tratamiento oportuno y adecuado.

"El mundo desde el microscopio es algo maravilloso" sígueme: @fran.frey (Estudiante UCV-Venezuela)

foto propia: @fran.frey

Fuentes:

• Bonifaz JA. Micología Médica Básica: Micosis y seudomicosis por hongos oportunistas, Candidosis. 4ta ed. México: McGraw-Hill. c2012. p. 321-344

• Arenas R. Micología Medica Ilustrada: Micosis por oportunistas, Candidosis (Candidiasis). 5ta ed. México: McGraw-Hill. c2014. p. 240-259

• Dra. en C. Laura Rosio Castañón Olivares.CANDIDIASIS o CANDIDOSIS. UNAM [internet]. 2016 Febrero [cited 2018 Jun 28]; Available from: http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/candidosis.html

• William Pascual Ospina, Jorge Alberto Cortés. Diagnóstico molecular de candidemia mediante PCR semianidada en pacientes críticos. Scielo.org [internet]. 2011 Septiembre [cited 2018 Jun 28]; Vol 33 Nº 3 Available from: http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v36n3/v36n3a05.pdf

• S. Relloso, Jimena Rievas, Santiago Fares Taie, Victori Farquharson, y colaboradores. Evaluación de la espectrometría de masas: MALDI-TOF MS para la identificación rápida y confiable de levaduras. Sciencedirect [internet]. 2015 Junio [cited 2018 Jun 28]; doi.org/10.1016/j.ram.2015.02.004. Available from:
  https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0325754115000346

• http://www.chromagar.com/fichiers/1483453652LF_EXT_001_CA_V4.1_Siteweb.pdf?PHPSESSID=38423dfb023f1cd87a4dc802382f91c3

Artículos recomendados:

• http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/pdf/Vaginitis_vaginosis_cervicitis_Medicine2010.pdf
• http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/candidosis.html