Lekovi koje nazivamo opštim anesteticima koriste se za postizanje besvesnog stanja kod pacijenata u toku određenih hiruških intervencija kako bi se osetljivost na bol izgubila. Oni deluju na centralni nervni sistem i u odnosu na lokalne anestetike to je ono što ih čini specifičnima. Lokalni anestetici blokiraju prenošenje nadražaja duž perifernog nervnog sistema, dok opši anestetici deluju direktno na CNS. Njihova upotreba omogućila je razvoj i napredak hirurgije i danas je nezamislivo isvesti teže hiruške zahvate bez njihove upotrebe. Prema načinu primene opšte anestetike delimo na inhalacione i intravenske.

Free images (Pixabay)

Mnoge supstance mogu se koristiti za smanjivanje osetljivosti na bol. Najpoznatije su možda alkohol i morfin, ali njihovu primenu nije lako kontrolisati i imaju niz neželjenih dejstava na organizam, pa je kod hiruških intervencija dozvoljeno korišćenje samo onih supstanci čije je dejstvo predvidljivije i koje se lakše kontrolišu. Od dobrog opšteg anestetika očekuje se lako uvođenje u besvesno stanje, kontrolisanje dubine sna, ali i lako buđenje nakon završene intervencije. Tek sredinom 19. veka, pronalaskom inhalacionih opštih anestetika, lekari su počeli da izvode intervencije tokom kontrolisane anestezije. Pre toga većina intervencija svodila se na amputacije i pacijenti su morali da trpe bol i da se nadaju da će lekar na najbrži mogući način izvesti zahvat.

Prva upotreba supstance koja bi izazvala omamljivanje i koja bi smanjila osećaj bola vezana je za godinu 1800, kada je engleski hemičar Hamfri Dejvi, obelodanio da se ovakav efekat prilikom hiruških zahvata može postići upotrebom azotnog oksidula. On je sintezom dobio ovaj gas i testirao njegovu efikasnost na nekoliko pacijenata, ali i na sebi. Zaključio je da gas dovodi do osećaja euforičnosti, izaziva analgeziju i može dovesti do gubitka svesti. Ovaj gas se dugo koristio i na pučkim zabavama i vašarima kao sredstvo za postizanje euforije i dobrog raspoloženja, a poznat je i pod nazivom gas smejavac.

Za postizanje euforičnog efekta u slične svrhe koristio se i etar. Ipak, najviše pompe izazvala je upotreba hloroforma (trihlormetana) u toku porođaja za ublažavanje bolova. Crkva je oštro osudila lekare koji su svojim pacijentkinjama davali hloroform, ističući da su jedino porođajni bolovi dovoljni da ženu dovedu do pokajanja i iskrenih molitvi upućenih Bogu kako bi joj omogućio rađanje novog života. Crkva je prestala da osuđuje lekare koji su koristili hloroform onog trenutka kada je kraljica Viktorija podvrgnuta istom tretmanu u toku rađanja svog sedmog deteta, 1853. Od tada je hlorpform poznat kao anestezija za kraljice, ali se danas više ne upotrebljava kao anestetik zbog neželjenih dejstava.

Wikimedia commonsBenjah-bmm27 Public domain Struktura hloroforma

Kako deluju opšti anestetici

Uočeno je da supstance koje deluju kao inhalacioni anestetici ne pripadaju jednoj klasi, te da nemaju istu hemijsku strukturu. One svoj efekat ostvaruju na osnovu fizičko-hemijskih osobenosti i postoji više različitih pretpostavki kako deluju. Jedna od teorija njihovog delovanja nazvana je lipidnom teorijom, jer se zasniva na sposobnosti anestetika da se rastvaraju u mastima. Zagovornici ove ideje smatraju da efikasnost i delovanje anestetika zavise od njihove liposolubilnosti. Iako je jasno da ovde postoji određena veza, istraživači još uvek nisu utvrdili šta se tačno događa u organizmu i kako liposolubilnost utiče na dejstvo anestetika. Druga teorija zasniva se na ideji da je aktivnost anestetika u vezi sa njihovom sposobnošću da se vežu za proteine. Naučnici su primetili da anestetici deluju na protein ćelijskih membrana, a to je posebno izraženo u predelu jonskih kanala.

Šta se dešava sa nervnim sistemom?

Na nivou ćelija anestetici blokiraju neurotransmisiju, jer dolazi do smanjivanja oslobođenja neurotransmitera i smanjene osetljivosti postsinaptičkog neurona. Naučnici su najviše zainteresovani za otkrivanje u kom delu mozga anestetici ostvaruju najveći efekat, a smatra se da je to talamus. Interesantno je da anestetici možda deluju i na hipokampus, koji je zadužen za kratkoročno sećanje, a to potvrđuje i amnezija koja nastaje čak i pri dejstvu vrlo male količine anestetika. U tom slučaju ne dolazi do gubitka svesti, ali pacijent doživljava kratku amneziju. Neki od anestetika zloupotrebljeni su zbog ovog svojstva, pa se tako flunitrazepam koristi prilikom silovanja kako bi žrtva izgubila pamćenje. Kada je u pitanju veća količina anestetika, gotovo sve funkcije mozga bivaju usporene, pa je teško odrediti jedinstveno mesto u mozgu koje bi bilo najodgovornije za postizanje efekta koji imaju anestetici.

Uvođenje u anesteziju

Postoji nekoliko etapa kroz koje pacijent prolazi. Najpre se javlja analgezija, pri čemu je pacijent i dalje svestan, ali oseća pospanost. Manje oseća bol, ali stepen analgezije zavisi i od vrste samog anestetika. Drugi stadijum naziva se ekscitacija, pri kojoj dolazi do gubitka svesti, ali se može javti refleks kašlja i nogon za povraćanjem. Ovaj stadijum je opasan i savremena anesteziologija kreće se ka tome da uvodi anestetike kojima se ovaj stadijum izbegava. Treća faza naziva se hiruškom anestezijom i u njoj se disanje normalizuje i pacijent ne pravi spontane pokrete. Kod pliće anestezije neki refleksi se još uvek javljaju, ali sa ulaskom u dublju anesteziju mišići postaju relaksiraniji i refleksi se gube. Najopasniji je prelazak na četvrti stadijum – fazu medularne paralize. Ovde dolazi do prestanka disanja i smrti u roku od nekoliko sekundi. Anesteziolog ne koristi samo jedan anestetik, već kombinaciju lekova. Isto tako se retko viđa prolazak kroz sve stadijume, a sve se svodi na postizanje gubitka svesti, analgezije i relaksacije mišića. Pacijentu se najpre za postizanje gubitka svesti daje jedan anestetik, i to najčešće intravenski (često propofol), a zatim se koriste inhalacioni anestetici za održavanje besvesnog stanja. U anesteziji se koriste i analgetici, ali i lekovi kojima se postiže mišićna relaksacija.

Kako deluju na naš organizam?

Inhalacioni anestetik u organizam ulazi kroz pluća, putem udisanja, a zatim kroz alveole dospeva u krvotok. Idealan anestetik jeste anestetik čija koncentracija u krvi prati koncentraciju pri udahu, jer se na taj način ostvaruje najbolja kontrola nad dubinom anestezije. To znači da se odmah pri prestanku primene anestetika i njegova koncentracija u krvi smanjuje. Ipak, dužina anestezije zavisiće najviše od osobenosti samih anestetika, kao i od fizioloških faktora. Prilikom izvođenja iz anestezije pacijent opet prolazi pomenute faze, ali obrnutim redosledom. Osoba je i nakon buđenja mamurna i pospana, pa se ide ka tome da se u praksu uvode anestetici koji ne neće ostavljati ovakve posledice.

Wikimedia commonsHarbin Public domain Struktura halotana (C2HBrClF3)

Jedan od prvih inhalacionih anestetika bio je hloroform, koji se danas više ne upotrebljava zbog svog hepatotoksičnog dejtva. Metoksifluran je takođe izbačen iz upotrebe zbog toksičnog efekta koji ima kada su bubrezi u pitanju. Jedini inhalacioni anestetik koji je u upotrebi i dalje, a koji može oštetiti jetru jeste halotan, jer su njegovi metaboliti hepatotoksični. Veliku zabrinutost izaziva i činjenica da su mnogi inhalacioni anestetici opasni po zdravlje kada se dugoročno udišu u malim koncentracijama, jer je osoblje stalno izloženo njihovom dejstvu. To ne predstavlja rizik po samog pacijenta, jer je on izložen samo jednom, u toku operacije. Ipak, medicinsko osoblje jeste u riziku zbog konstantnog višegodišnjeg rada sa ovim gasovima, pa su i studije pokazale da su bolesti jetre, leukemija, pobačaji i druga oboljenja češća kod osoba koje rade u salama za operaciju. Danas se radi na tome da se izloženost osoblja svede na minimum.

Najčešće korišćeni inhalacioni anestetici

Trenutno se kao inhalacioni anestetik dosta često upotrebljava halotan, jer nije eksplozivan i ne izaziva nadražaj kod pacijenata. Dosta je potentan, ali se njegova koncentracija mora pažljivo odmeriti, jer lako može da dovede do depresije disanja i prestanka srčanog rada. Njime se pacijent brzo uvodi u besvesno stanje, ali je i sam oporavak brz. Jedno od najproblematičnijih neželjenih dejstava halotana jeste poremećaj srčanog ritma, što može ugroziti život pacijenta u toku operacije. Retko se dešava da upotreba ovog anestetika izazove teško oštećenje jetre, a veruje se da do toga dolazi usled njegovog metabolisanja, pri čemu nastaje triflurosirćetna kiselina. Ovo jedinjenje može izazvati oštećenje jetre. Kao još jedno teško neželjeno dejstvo može se javiti i maligna hipertermija, koja je vezana za pojačano oslobađanje kalcijumovih jona u skeletnim mišićima. To dovodi do rasta telesne temperature, acidoze i ukočenosti mišića, a moguć je i smrtni ishod. Umesto halotana danas se koristi sve češće izofluran.

Wikimedia commonsBenjah-bmm27 Public domain Struktura izoflurana (C3H2ClF5O)

Azotni oksidul takođe se često upotrebljava u anesteziji. To je gas bez mirisa i veoma brzo deluje, a ima i analgetičko dejstvo bez efekta gubitka svesti, pa se koristi u akušerstvu. Ne koristi se za izazivanje stadijuma hiruške anestezije. Obično se kombinuje sa još nekim anesteticima i nije preporučljivo dugotrajno izlaganje ovom gasu. U slučaju višesatne izloženosti azotnom oksidulu može da dođe do nastanka anemije i leukemije, jer ovaj gas inaktiviše enzim koji stvara proteine i uključen je u izgradnju DNK, pa dolazi do oštećenja koštane srži. Upravo zbog negativnog uticaja na DNK i proteine, smatra se da osoblje koje radi sa ovim gasom u dužim vremenskim intervalima može da oboli ili se mogu javiti spontani pobačaji.

Enfluran se takođe koristi kao inhalacioni anestetik i ima niz pozitivnih strana. Ipak, ono što predstavlja njegovu osnovnu manu jeste sposobnost da izazove konvulzije prilikom uvođenja u anesteziju i u toku oporavka. Njemu je sličan izofluran, koji je manje toksičan i ne izaziva grčeve mišića. Može da dovede do pada krvnog pritiska i vodi se računa o tome da li osoba ima srčanih problema pre nego što se ovaj anestetik upotrebi. Jedna od njegovih mana jeste i to što nije jeftin jer njegova sinteza nije jednostavna. Za kratke hiruške intervencije koristi se desfluran i relativno je nov u primeni. Njemu je blizak sevofluran, koji je potentniji i ne nadražuje respiratorne puteve. Jedan od starijih anestetika je etar, koji je u većini zemalja povučen iz upotrebe zbog zapaljivosti i sposobnosti da jako iritira disajne puteve. Ipak, u zemljama koje ne mogu da priušte novije anestetike, etar se i dalje upotrebljava.

Wikimedia commonsBenjah-bmm27 Public domain Struktura enflurana (C3H2ClF5O)

Intravenski anestetici

Intravenski anestetici koriste se na samom početku zahvata, pre uvođenja inhalacionih anestetika, jer lakše i brže cirkulišu kroz krvotok i obezbeđuju besvesno stanje za dvadesetak sekundi. Jedan od najčešće korišćenih intravenskih anestetika jeste tiopenton.

Njegovo dejstvo je kratko, pa se zato koristi isključivo da bi se postiglo besvesno stanje na početku, a ono se potom održava drugim lekovima. Pacijenti se teže oporavljaju od njegove primene, pa je nakon njegovog davanja česta produžena postanost, mamurnost i usporenost disanja. Etomidat se koristi više od tiopentona, jer ne izaziva pospanost. Bolji je od tiopentona i zato što je između koncentracije koja je potrebna za izazivanje besvesnog stanja i koncentracije koja bi izazvala depresiju disanja velika razlika. Iz ovog razloga, on je sigurniji i češći izbor. Propofol se takođe dosta koristi jer ima manje neželjenih dejstava i oporavak nakon njegove primene teče mnogo brže. Popularan je kod intervencija koje zahtevaju kratko zadržavanje pacijenata u bolničkim uslovima.

Wikimedia commonsJynto CC0 1.0 Struktura propofol (C12H18O)

Inhalacioni i intravenski anestetici učinili su veliki pomak u oblasti hirurgije i omogućili da brojne hiruške intervencije postanu deo lečenja. Ipak, mnogi od njih mogu imati neželjene efekte, pa neki od lekara ne preporučuju „odlazak pod nož“ bez preke potrebe. Uvek kada je moguće izbeći operaciju i naći način da se zdravstveni problem otkloni drugim putem, treba to i pokušati. Zato pre nego što odlučite da odete na operaciju isključivo zarad estetike, a ne zbog zdravlja, razmislite još jednom.

Reference

1. Humphrey P. Rangc, Maureen M. Dale, James M. Ritter, Philip K. Moore, Farmakologija, Novi Sad, 2005.
2. Marcela Kovačević, Načini djelovanja anestetika, Zagreb 2015.
3. Dragan Vučković, Istorija anesteziologije u Srbiji, Srpski časopis anestezija i intenzivna terapija, 34, broj 3-4, 2012.
4. Lalević P. i sar. Anesteziologija, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1999.
5. Longnecker DE, Murphy FL, Introduction to anesthesia, Saunders Co, SAD, 1997.