Fracturas de la meseta tibial, importancia de la experiencia y su resolución quirúrgica – Discusión de caso clínico expuesto por @romulexx

in stem-espanol •  7 months ago

Hola queridos seguidores, en esta oportunidad les traigo un mega post sobre las lesiones de la meseta tibial, en donde explicare de manera muy especifica su manejo, este tipo de lesiones tiene mucha tela que cortar, por lo cual me vi en la posición de realizar un post para demostrarles el manejo ideal de un caso clínico tratado por mi persona, sin mas que decir espero y lo disfruten así como yo lo he disfrutado.

Las fracturas de la meseta tibial representan actualmente un serio problema para las emergencias intrahospitalarias, en la actualidad este tiempo de lesiones que afecta principalmente la porción proximal de la tibia, realmente afecta a un gran número de personas, principalmente aquellas que acuden a las emergencias hospitalarias traumatológicas posterior a los accidentes de tránsito.

Como lo nombre anteriormente la causa mas frecuente de este tipo de lesiones, son los accidentes de tránsitos, pero por ser una fractura que por lo general se produce con un mecanismo de alta energía, los accidentes de transito no son la excepción también hemos podido ver a pacientes que acuden con este tipo de lesiones, a causa de caídas y por proyectiles de armas de fuego.

Hablando de manera mas específica, les puedo decir que este tipo de lesiones en mi país “Venezuela” se observa muy frecuentemente en las salas traumatológicas hospitalarias, sin embargo, les hago mención de que en mi país las principales causas de estas lesiones están sujetas a los accidentes de transito tipo moto y a heridas por proyectil de armas de fuego, esta última se ha vuelto muy frecuente en los últimos años.

Desde el punto de vista epidemiológico estas lesiones les puedo decir que al menos 3 de cada 10 pacientes que acuden a las emergencias traumatológicas durante el fin de semana presentan lesiones asociadas a fracturas de la meseta tibial, y al menos 300 de cada 10.000 personas se ven afectada por este tipo de lesiones anualmente, lo que se considera una cifra bastante alta.

Este tipo de lesiones tiene un alto predominio por el sexo masculino, en una relación 3:1 con respecto al sexo femenino, y es porque debido a que los individuos de sexo masculino se encuentran mas expuestos que los individuos del sexo femenino.

Como les menciones anteriormente, este tiempo de lesiones se producen por un mecanismo de producción de alta energía, con esto quiero decir que para que se pueda generar una fractura en la porción proximal de la tibia, específicamente en la porción que pertenece a la articulación de la rodilla, se debe de producir un traumatismo que tenga la suficiente energía, como para poder vencer la resistencia y elasticidad del hueso trabecular, que conforma esta área en específico.

Por lo general este tipo de lesiones se producen por un traumatismo directo en la cara anterior de la porción proximal de la tibia, aunque también se pueden producir por movimientos forzados en medial o hacia lateral, generando gran inestabilidad de la rodilla, por ser hueso esponjoso este tipo de lesiones se caracterizan porque se generan fracturas de diversos tipos, evidentemente esto varía dependiendo del mecanismo de acción.

En las fracturas de la porción proximal de la tibia, van a existir una gran variedad de fracturas, en ella podemos encontrar fracturas de trazo simples, fracturas con conminución, fracturas que afecten una meseta, fracturas que afecten todas las mesetas e incluso fracturas con hundimiento, esto dependerá de las características del trazo de la fractura, o como lo dice el gran autor Joseph Schatzker “cada fractura tiene una personalidad propia”, frase que se relaciona muchísimo con este tipo de lesiones.

A mi parecer para comenzar me parece muy importante poder determinar el área que verdaderamente representa la porción proximal de la tibia, por si lo saben la mayoría de los cirujanos traumatólogos nos regimos por una serie de parámetros expuestos por la AO FOUNDATION, en donde unos de sus fundadores llamado Urs Heim, creo de manera arbitraria un sistema para poder clasificar la porción proximal, media y distal de los huesos largos.

El sistema diseñado por Urs Heim consta de trazar una línea a nivel de la superficie articular de la tibia y extrapolarla distalmente para realizar la formación de un cuadrado denominado el cuadrado de Heim, se supone que todo lo que se encuentre dentro de ese cuadrado va a corresponder a la porción proximal de la tibia.

Sin embargo, dentro de mis análisis e investigaciones, les puedo asegurar que no estoy de acuerdo con esa teoría, debido a que las porciones proximales de los huesos largos por lo general esta compuesta por la epífisis y la metáfisis, y la propuesta del doctor Urs Heim, no define con claridad las áreas que representan esas estructuras dentro de ese cuadrado.

En vista de mi inconformidad yo realice una investigación, en donde pude estudiar mediante estudios radiográficos y disecciones cadavéricas cuales eran las áreas que correspondían a la epífisis y a la metáfisis, y en base a eso pude crear un sistema de medición mas fidedigno, en el cual se traza una línea que corresponda a la superficie articular de la tibia y luego se extrapola hacia distal lo correspondiente a la mitad de la línea que trazamos inicialmente, esto nos va a dar como resultado una medición que se aproxima en un 97% al área que corresponde a la epífisis.

Cabe destacar que dicha investigación realizada por mi persona aun se encuentra bajo investigación, y puedes revisar un boceto de la misma en una publicación anterior en mi cuenta de Steemit.

Una de las clasificaciones mas usadas para definir el grado de severidad de las fracturas de la meseta tibial, fue la diseñada por el doctor Joseph Schatzker, la cual va a constar de 6 tipos, este tipo de clasificación nos ayuda a tener una idea del tratamiento que vamos a realizar y del pronóstico de la lesión.

Algo muy importante y que nunca debemos olvidar, debe ser la valoración de las partes blandas que se encuentran cercanas a la lesión, por ser lesiones que se generan por mecanismos de alta energía por lo general la piel y el tejido subcutaneo y muscular, en la mayoría de los casos también se puede ver afectado.

Cuando observamos este tejido el cual se encuentra muy mortificado o matratado, muchas veces es mejor esperar para poder realizar una cirugía definitiva, las partes bandas nos avisas cuando no debemos realizar la cirugía, debido a que muchas veces cuando vemos hematomas y equimosis como producto del traumatismo, debemos de tener en cuenta que la afectación vascular de esa área es importante, y que prácticamente nos esta advirtiendo que no debemos tocarla sino hasta mejorar.

Si llegamos a realizar una cirugía sobre las partes blandas que se encuentren muy lesionadas debemos de saber que va a existir muchísimas probabilidades de que se genere un proceso infeccioso, y es por ello que es sumamente importante prestar atención a las partes blandas antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico.

En tal caso de que la fractura sea muy inestable y amerite una mayor vigilancia, y el paciente tiene una afectación importante de las partes blandas, se podría realizar tan solo la colocación de un fijador externo para estabilizar la fractura mientras mejora las partes blandas.

La panificación quirúrgica es sumamente importante en este tipo de casos, y es debido a que siempre debemos irnos preparados de la mejor manera ante cualquier cirugía y mas aun si es una cirugía con compromiso articular, como lo so las fracturas de la meseta tibial.

Lo primero que debemos evaluar son las radiografías, esto nos brindara una visión en 2D y poder observar la afectación ósea en una evaluación inicial, sin embargo, por tratarse de una fractura con gran afectación articular, nunca debemos olvidar realizar la indicación de una tomografía con reconstrucción en 3D, esto nos brinda una mayor visualización de la fractura, así mismo como poder determinar el compromiso óseo.

La tomografía con reconstrucción 3D, nos va a ayudar a determinar el tipo de abordaje que debemos realizar y la dirección de la ubicación de este, sin duda alguna esto nos da mayor seguridad durante la cirugía, hay otros estudios que también se pueden indicar, como por ejemplo la resonancia magnética nuclear, la cual nos va a ayudar a determinar si existe alguna lesión ligamentaria o meniscal asociada.

Una vez tomando en cuenta todo lo antes mencionado, volvemos a la parte inicial, en la cual vamos a utilizar los RX para poder realizar la panificación quirúrgica ideal, dibujando la fractura que observamos en la RX y su reconstrucción final, esto nos ayuda a ahorrar tiempo durante la cirugía, y también nos ayuda a ver las posibles complicaciones que se pueden generar durante el acto quirúrgico, así mismo las posibles formas de evitar esas complicaciones.

Para la reconstrucción de la tibia proximal, se pueden utilizar diversos materiales, desde un fijador externo tipo ilizarov, hasta gran diversidad de placas y tornillos, sin embargo, es importante destacar que las placas nos brindan mas estabilidad, y mayor sostén cuando son fracturas intraarticulares.

Dentro de las placas vamos a encontrar 2 tipos, los cuales son frecuentemente muy usados, siendo las placas en palo de hockey y las placas en “T” las más usadas, ellas están diseñadas anatómicamente para adaptarse a la forma de la tibia proximal, por eso reciben el nombre de placas anatómicas.

Este sistema de placa tiene una particularidad, y es que los orificios por donde van a pasar los tornillos con roscados, también la cabeza de los tornillos es roscada, y esto prácticamente es para que una vez que pase el tornillo por el orificio la cabeza de este se rosque a la placa, dando mayor sujeción y brindado mayor estabilidad a la fractura.

A continuación, les mostrare un pequeño video explicándole con un modelo anatómico la conformación de la tibia proximal, espero y le sirva para su mayor entendimiento, este tipo de lesiones deben ser valoradas desde múltiples puntos de vista.

Thumbnail

En mi experiencia les puede decir, que en múltiples oportunidades he tenido que tratar este tipo de lesiones, las he tratado en agudo y también crónicas, cabe destacar que la importancia de este tipo de lesiones radica en la personalidad de la misma, hay que saber determinar la severidad de la lesión a la que nos enfrentamos y no dejarla pasar desapercibida.

La lesión de la meseta tibial particularmente a mi me agradan de cierta manera, son lesiones que tienen un gran compromiso desde muchos puntos de vista, y hay que tener bien claros los parámetros o requerimientos mínimos para abordarla de una manera en la que se pueda solventar el problema de su resolución quirúrgica.

El tiempo es un factor que muchas veces ponemos tener a favor y otras veces lo podemos tener en contra, cuando tenemos lesiones que tienen un gran compromiso de las partes blandas, solo en esto casos es preferible esperar un tiempo determinado para poder realizar la reducción y síntesis adecuada.

En ciertos casos me han llegado pacientes con lesiones de la meseta tibial, con una evolución de 2 o incluso 3 meses, cuando ya se ha establecido una consolidación de tipo viciosa, en los cuales he tenido que realizar cirugías muy complejas para tratar de reestablecer la superficie articular que es lo mas importante de estos casos.

Cabe destacar que cuando se ve muy afectada la superficie articular, hay que hacerles mención a los pacientes que tienen un gran compromiso articular, y que probablemente vayan encaminados a una osteoartritis degenerativa a futuro, lo cual muchas veces suele solventarse con la artroplastia total de rodilla.

El principal consejo que les puedo entregar es que siempre hay que estudiar muy bien a cada caso que se nos presente con una lesión que comprometa la meseta tibial, hay que recordar que cada paciente es un universo distinto y que existen variables que pueden cambiar el rumbo de la resolución.

La planificación quirúrgica debe ser lo esencial para poder tener una mayor visión del problema al que nos estamos enfrentando, y con esto podemos generar mayor cantidad de ideas para promover que la resolución se haga de la mejor manera y evitar los posibles problemas que se nos puedan ir generando durante la cirugía.

Siempre pero siempre, se debe realizar un seguimiento cercano al paciente después del acto operatorio, solo así se puede saber como va a evolucionar y esto nos ayuda a tener mayor experiencia en el tratamiento de estas lesiones, pues es muy importante saber como va a cursar la evolución para evitar complicaciones como son las infecciones que se pueden generar por un mal manejo del paciente durante el post operatorio.

Enfermedad actual


Se trata de paciente masculino de que 34 años de edad el cual inicia enfermedad actual hace 1 mes cuando posterior a accidente de transito presenta traumatismo directo en rodilla, generando aumento de volumen, incapacidad funcional y dolor de fuerte intensidad, por lo cual es traído a centro hospitalario de la localidad, donde se valora.

Antecedentes familiares:

  • Madre y padre vivos ambos con antecedentes de hipertensión arterial
  • 2 hermanos, ambos vivos sin patologías
  • 1 hijo vivo y sano

Antecedentes personales:

  • Paciente refiere hábitos alcohólicos ocasionales
  • Paciente refiere hábitos tabáquicos frecuentes desde hace 2 años
  • Refiere 1 cirugía hace 2 años por apendicitis

Examen físico:


Se evidencia aumento de volumen en rodilla izquierda, con equimosis, dolor a la palpación superficial y profunda, se evidencia crepitación ósea a la palpación, limitación para la flexión y extensión.

Estudios de imagen


Lo primero que se realizo fue la indicación de unos estudios de rx donde se evidencio, una solución de continuidad que afecta seriamente la meseta tibial externa, además de eso se observaba hundimiento, por lo cual se puede clasificar como una fractura tipo II según la clasificación de Schatzker.

En vista de tener un trazo intra articular, se realizó también la indicación de una tomografía, para poder determinar la magnitud y severidad del compromiso articular, donde se podía observar con mayor cautela el hundimiento que se presentaba en la meseta lateral.

Diagnostico:

  • Fractura de meseta tibial extena tipo Schatzker II

El plan propuesto:


Dentro de la planificación quirúrgica, estaba el esperar al menos una semana para que mejoraran las partes blandas, y una vez la piel nos refleje que se encuentre bien, seria llevado para quirófano, en donde se tiene pensando realizar el levantamiento de la meseta tibial externa, colocación de injerto oseo, y colocar una placa en “L” para estabilizar la fractura.

La cirugía:

El paciente se posiciono en decúbito supino, se encontraba bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia, así como la colocación de campos estériles y de torniquete neumático.

Se realizo la colocación de un protector dérmico denominado Ioban, que es lo que se puede observar de color amarillo en la imagen, donde además se dibujo con marcador demográfico donde se va a realizar el abordaje quirúrgico.

Se realizo la diéresis por plano, haciendo referencias de las partes blandas involucradas, hasta llegar al foco de la fractura, donde se realizó una ventana ósea en la pared anterior para poder realizar el levantamiento de la meseta con un impactor curvo de punta roma como se observa en la imagen.

Una vez teniendo la meseta levantada, se utilizaron al menos unos 3 alambres de kirshner los cuales se fijaron paralelos para estabilizar el fragmento previo a la colocación de la placa.

Ya teniendo los fragmentos en su lugar, se realizo a escoger la placa que se iba a utilizar, la cual era una placa en forma de “L”, la cual está diseñada anatómicamente para poder adaptarse a la meseta lateral.

Una vez después de haber colocado la placa, se realizó la colocación de injerto óseo, justamente donde se encontraba el defecto generado por el hundimiento de la meseta, y finalmente se corroboro bajo el intensificador de imagen el resultado final.

La cirugía tuvo una duración de aproximadamente 1 hora y media, lo cual fue un buen tiempo para solucionar una fractura con cierta complejidad, se ele coloco un vendaje dinámico en todo el miembro para evitar el edema residual post quirúrgico.

Las fracturas de la meseta tibial, actualmente representan un serio problema para las emergencias traumatológicas, sin duda alguna el abordaje de estas lesiones se debe hacer de una manera muy metódica que se pueda adaptar a las necesidades de la lesión y del paciente.

Es sumamente importante realizar una planificación quirúrgica previa a la cirugía, solo de esta manera podemos tener un mayor campo de visión de la lesión y podemos evitar problemas intra operatorio.

El seguimiento del paciente debe ser un seguimiento cercano, para poder determinar como va a cursar la evolución después del acto quirúrgico, esto se debe realizar con cada paciente, ya que nos da mayor experiencia para poder tratar de una mejor manera a este tipo de lesiones.

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Redacción, Diseño y Fotos creados por @romulexx

Nota: Banner de títulos fueron creados por @romulexx en PowerPoint 2017

Los dibujos fueron creados a mano con una tabla digital Genius MousePen 8x6

El video fue capturado por @romulexx con su teléfono propio, editado en Power Director APP y publicado en Dlive

La modificación de las fotografías se realizaron en Power Point 2017

Tablas y Graficas fueron realizadas en Power Point 2017

Las fotografías fueron capturadas con el teléfono celular del autor

Camara: BLU Vivo 5R, Sony IMX258 13 mpxl
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Eres un médico muy vanguardista :-) El post ha sido por demás explícito. Y por lo que se ve el caso fue atendido e intervenido del modo esperado. Felicidades @romulexx, buenísimo tu aporte a la comunidad!!!
PD: eres un crack con el maquetado html ;-)



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Mega post amigo!! Muy buen contenido romulo!! La rehabilitacion de este tipo de intervenciones es medio tediosa por motivos del menisco y su insercion en la meseta

Las maniobras realizadas por ustedes los especialistas en traumatologia son sumamente importantes para este tipo de fracturas, ya que son sumamente delicadas y podría ocasionar la pérdida de algún miembro, en este caso la tibia. Bastante completo tu post de la explicación teórica, hasta las imágenes radiológicas importantes para poder determinar correctamente el tipo de fractura y poder tener un diagnóstico viable y así poder realizar la cirugía.. Saludos!!