Enfermedad diverticular: revisión y caso clínico
Hola amigos steemians en esta oportunidad les traigo otro post relacionado a la medicina, y se trata de una enfermedad bastante común, sobre todo en los países occidentalizados, y es la enfermedad diverticular.
Acá les dejo un vídeo donde explico mas o menos el contenido de la publicación.
Primero hay que definir ciertos términos:
- Divertículo: el divertículo es toda protrusión en forma de saco de la mucosa del intestino grueso, formada por todas las capas de la pared intestinal, normalmente ocurren en zonas naturalmente debilitadas que es por donde penetran los vasa recta (vasos sanguíneos).
- Pseudodivertículo: en vez de contener toda las capas de la pared del intestino solo están formados por mucosa, este pseudodivertículo es el más común, sin embargo en la práctica clínica se le llama divertículo a secas.
La presencia de estos divertículos se conoce como diverticulosis y la inflamación de estos se conoce como diverticulitis.
En Estados Unidos los estudios indican que un 80% de la población sufrirá de algún tipo de enfermedad diverticular, pero solo el 20% será complicado requiriendo cirugías.
La incidencia es igual en hombres y mujeres, solo que en los hombres la edad del inicio de las manifestaciones es más temprana que en las mujeres.
Como comenté anteriormente los divertículos normalmente se desarrollan en una zona naturalmente debilitada del colon que es donde penetran los vasos sanguíneos, sin embargo no se conoce bien el mecanismo fisiopatológico exacto por el cual se producen estas protrusiones.
Se dice que los divertículos son consecuencia a alteraciones anatómicas propias del colon y trastornos en su función debido a la mala alimentación (falta de fibra + alto contenido de grasa).
Entre las alteraciones anatómicas encontradas tenemos engrosamiento de las capas musculares con un aumento en la concentración de elastina y los trastornos funcionales se refiere a un peristaltismo “más fuerte” y ambos procesos aumentan la presión intraluminal.
Todo este trabajo genera fuerzas que se transmiten hacia la pared del colon generando estos sacos herniarios.
Pero estos mecanismos fisiopatológicos no están presentes en todos los pacientes, por lo que existen más teorías como el envejecimiento del sistema nervioso que inerva la zona debilitándola favoreciendo la formación de los divertículos.
Definitivamente una dieta con bajo consumo de fibra y alto consumo de grasa es un factor de riesgo muy importante para desarrollar esta enfermedad, ya que una dieta con estas características disminuye la velocidad del tránsito intestinal + poco volumen de heces, lo que es igual a aumento de la presión intraluminal.
Cuando se forman dichos divertículos los vasos sanguíneos que penetran al colon se ven lesionados, pueden comprimirse lo que puede tener como consecuencia hemorragia digestiva.
La presentación de la enfermedad es variada, puede ser una enfermedad diverticular no complicada o una complicada con hemorragias, diverticulitis, abscesos, fistulas, obstrucción, perforación, etc.
La variedad no complicada es la más frecuente, pudiendo permanecer asintomático en un gran porcentaje (80%), aunque pueden aparecer síntomas inespecíficos como sería la flatulencia, alteraciones en el patrón intestinal y dolor que más frecuentemente se localiza en la región izquierda del abdomen, y dicho dolor empeora al alimentarse pero mejora luego de la defecación.
Diverticulitis:
De todas las complicaciones que puede tener un divertículo, la diverticulitis es la más frecuente, esta ocurre cuando existe alguna lesión del divertículo que lo pueda inflamar y posteriormente necrosar.
En este caso el dolor abdominal es más fuerte hasta el punto de limitar las actividades del paciente, y en el caso de que el divertículo inflamado se encuentre en el hemicolon derecho puede simular una apendicitis aguda.
Los otros síntomas incluyen fiebre, náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea o síntomas urinarios sobre todo cuando el área inflamada está cerca de la vejiga.
Otra compliación es la formación de fistulas, que se les define como la comunicación anormal entre dos superficies epiteliales, en este caso la fistula mas común en la enfermedad diverticular es la colovesical, es decir una comunicación entre colon y la vejiga cuya manifestación es la salida de heces por la orina (fecaluria).
El absceso es otra de las complicaciones, que se debe sospechar cuando el paciente presente fiebre alta, masa palpable, leucocitosis y que a pesar del tratamiento antibiótico este no mejora.
Este absceso cuando es de un tamaño considerable puede oprimir las asas intestinales causando un síndrome obstructivo, caracterizado por distensión abdominal, náuseas, vómitos, estreñimiento y la no expulsión de flatos.
La obstrucción intestinal en la enfermedad diverticular también puede deberse a otras causas que no sean por el absceso, a veces la inflamación puede estar asociada a espasmos lo que puede causar un síndrome obstructivo.
La complicación más rara de los divertículos es la perforación, que puede causar un cuadro de peritonitis.
El diagnóstico se realiza tomando en cuenta los datos clínicos del paciente, lo que es algo difícil por lo que debemos usar los métodos diagnósticos por imagen que consideremos oportunos, en el caso de la diverticulitis aguda el gold estándar es la tomografía computarizada con contraste ya que ofrece una evaluación global de la enfermedad, el estado de la pared del colon, del contenido intraluminal y permite descartar otras patologías.
El ecosonograma también es bueno pero poco útil en personas obesas, y permite realizar maniobras terapéuticas como drenaje de absceso de forma percutánea guiado.
También es útil la colonoscopia aunque algunos prefieren evitarla porque puede aumentar el riesgo de perforación del divertículo.
Imagen de: Zeina A., Mahamid A., Nachtigal A., Ashkenazi I., Shapira-Rootman M. Enlace
CC BY-SA 4.0
Existen dos opciones de tratamiento; el tratamiento conservador y el tratamiento quirúrgico.
El tratamiento conservador está indicado en los pacientes con enfermedad diverticular no complicada o asintomática y en los que se descubre la presencia de divertículos por casualidad mientras se realiza colonoscopia, colon por enema o tomografías por otras causas. En estos pacientes la meta es lograr cambios en el estilo de vida, incluir una dieta rica en fibra para mejorar el tránsito intestinal, las ultimas guías indican que 30g de fibras al día es suficiente pero en algunos casos es preciso indicar preparados comerciales ricos en fibra.
Disminuir el consumo de grasas y eliminar el hábito tabáquico en caso de que exista, es primordial para mejorar el curso de la enfermedad.
También se pueden usar algunos fármacos antiinflamatorios como la mesalazina cuya acción se limita a la mucosa intestinal.
Rifaximina es un antibiótico útil cuando exista la sospecha de infección ya que no se absorbe y su acción es casi exclusivamente en el lumen intestinal y está relacionado a menor riesgo de recurrencia.
Cuando el proceso infeccioso es mayor se pueden usar otros antibióticos el metronidazol, alguna quinolona como la ciprofloxacina, penicilina o sus derivados por 7 a 10 días.
Las tendencias actuales consideran que el uso de probióticos como Lactobacillus spp y Bifidobacterium spp son fabulosos para tratar la enfermedad diverticular y están relacionados a menor riesgo de recurrencia.
Tratamiento quirúrgico
En todo paciente con enfermedad diverticular no complicada y sin otra enfermedad o con alguna enfermedad poco invasiva se puede plantear la resolución quirúrgica en caso de que el tratamiento conservador no sea suficiente.
El tratamiento quirúrgico es la única opción en la enfermedad complicada y en personas con otras comorbilidades como enfermedades que afecten al colágeno, enfermedades reumatoides como lupus, enfermedades renales, etc. Ya que este tipo de enfermedades en si como su tratamiento pueden aumentar el riesgo de perforación de los divertículos.
La cirugía tiene las siguientes metas: disminuir el riesgo de sepsis, eliminar las fistulas y resolver las obstrucciones, extraer el o los segmentos del colon que se encuentren afectados. Todo esto tratando de evitar las complicaciones y disminuir la estancia hospitalaria, lo que se logra realizando técnicas laparoscopias y evitando abrir el abdomen.
Divertículo de Meckel en asa delgada. De Ekwunife C., Mbadugha., Ogbue U. Enlace
Se trata de paciente de sexo masculino de 31 años de edad natural y procedente de Ciudad Bolivar, soltero, sin hijos, de profesión minero, quien consulta al presentar dolor abdominal y vómitos. Paciente refiere inicio de enferemedad actual 3 días previos a su ingreso (10/11) cuando presenta dolor abdominal localizado en fosa ilíaca derecha, de aparición insidiosa, continuo, de intensidad tal que limita sus actividades diarias, sin atenuantes y exacerbado con la deambulación y el esfuerzo físico, concomitantemente presenta vómito en tres oportunidades de contenido gástrico. Motivo por el cual acude a hospital Ruiz y Páez donde se decide su ingreso para resolución quirúrgica.
El paciente refiere una dieta a predominio de carbohidratos y grasas tipo pan blanco en dos comidas pequeñas y pasta en una comida con una porción de proteína (pollo o pescado) fritos, no incluye vegetales de forma regular en su dieta.
El paciente refiere estreñimiento en varias oportunidades desde hace varios años que no precisa.
Al examen físico encontramos a un paciente que luce en regulares condiciones, taquipneico, deshidratado, frecuencia cardiaca 110 latidos por minuto, pulso 109 pulsaciones por minuto y frecuencia respiratoria 26 respiraciones por minuto.
El abdomen lo encontramos globoso a expensas de panículo adiposo, blando deprimible, doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha, con maniobras apendiculares positivas: punto de McBurney doloroso, signo de Holman, signo Signo de Meltzer-Lapinsky y Rovsing positivos.
El paciente se ingresa bajo el diagnóstico de apendicitis aguda, es llevado a mesa operatoria donde se evidencia múltiples sacos en intestino grueso a 5 cm de válvula ileocecal perforados, 100cc de líquido purulento en fondo de saco. Se realizo una resección del área afectada y derivación proximal, lavado y drenaje de cavidad abdominal.
Lo intersante de este caso es que no cumple con la epidemiología, es decir es un paciente joven, además de que la presentación del dolor y demás manifestaciones fueron clásicas de apendicitis aguda.
Además de que el paciente no contaba con los recursos para realizar tomografía, la institución no contaba con ecografía y los Rayos X no reportó alteraciones.
El paciente reconoció el hecho de que su enfermedad es consecuencia de su mala alimentación por lo que acudió al nutricionista quien lo orientará.
También se pide consulta a gastroenterologo quien evaluará conducta a seguir.
Imágenes usadas en el vídeo
Mapa estados unidos De Addicted04 - with Natural Earth Data, CC BY-SA 3.0, Enlace)
Imagen de Colostomía. De Unknown photographer/artist - National cancer institute, AV Number: AV-0000-4119, Dominio público, Enlace
Imagen de a división del abdomen. By Henry Vandyke Carter - Henry Gray Anatomy of the Human Body (See "Book" section below)Bartleby.com: Gray's Anatomy, Plate 1220, Public Domain, Link
- Fauci AS, et al. Harrison’s principles of internal medicine. Vol 2. 20th ed. New York: McGraw Hill; 2018
- Farreras, et al. Medicina interna XVIII edición. Vol 1. 18 ed. Barcelona: Elsevier; 2016.
- Garcia E., et al. Diverticulosis de colon. Actualización. Revista Mexicana de Coloproctología. Vol. 14, No. 3: 2008.
- Yamada T., et al. Manual de gastroenterología. 2da ed. Editorial LWW: 2008.
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STOPsaludos amigo Jose! muy interesante tu post te sugiero usar la etiqueta "NSFW" motivado a que algunas imágenes pueden ser muy fuertes para algunas personas
por otra parte luego de cualquier procedimiento ya sea quirurgico o conservador se le indica al paciente asistir a algun fisioterapeuta despues?
Hola, gracias por recordarme lo de la etiqueta NSFW. Los Guidelines para enfermedad diverticular ninguno sugiere enviar al paciente a fisioterapia, lo único es que tras la cirugía recomiendan la deambulación temprana.
Hola @joseangelvs, que buen trabajo académico y científico el que presentas a la comunidad, desconocía en detalle lo relacionado con la Diverticulitis aunque ciertamente alguna vez escuché algo al respecto. Me parece interesante un aporte médico relacionado con los intestinos, uno pensaría que los mismos no deberían generar mayores complicaciones de salud y sin embargo es un área del cuerpo que requiere tanto cuidado como cualquier otra. Adicionalmente haces hincapié en un aspecto que de ser tomado en cuenta por la población con la seriedad que amerita representa una de las mejores formas de prevención de enfermedades, y es precisamente la alimentación nutricionalmente balanceada, la cual impacta de forma positiva en la calidad de vida de los seres humanos!! Excelente contribución, saludos fraternos!!
Hola gracias por leer, si en efecto el tracto gastrointestinal es asiento de muchas patologías y como mencionas muchas veces eso se desconoce, y si la dieta es responsable de muchisimas de estas enfermedades, y no solo del tracto gastrointestinal sino que cualquier sistema se ve afectado por una mala alimentación. saludos.
Buen post, @JoseAngelVS. No sabía de esta afección. Sería bueno si eventualmente se pudiera hacer un post (o remitir a alguno existente) sobre datos para interpretar la terminología médica. Como los sufijos "itis" y "osis", entre otros. En tu casotienes "diverticulosis" y "diverticulitis". Alguien me dijo una vez que uno es la inflamación y dolor, y el otro la patología propiamente, algo así. En aquella ocasión tenía que ver con neuritis y neurosis. Saludos.
Hola, gracias por leer. Si sería un buen tema para un post, la terminología médica es bastante amplia, en este caso el sufijo "itis" es inflamación.
Hi @joseangelvs!
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Excelente y completisima publicación.
Gran trabajo el realizado. Enhorabuena
En efecto deberíamos comer una dieta con mucha mas fibra y residuo, así se podría prevenir la formación de diverticulosis colonica.
Un saludo
Oye gracias por la correcion del divertículo de Mecker, intentaré cambiarla pronto porque mi monitor se ve verde y no puedo visualizar bien las imágenes. Y si me di cuenta de los rx por la sombra hepática comoo dices, me lo pasó el familiar ,veré si puedo girarla.Saludos!!
Un abrazo amigo
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