Un espacio que necesita ser Ocupado (Emprendiendo Ideas en Quirofano)

in #stem-espanol6 years ago (edited)

Saludos amigos Steemit!

El día de hoy les traigo un tema que surge en las paredes del Hospital Militar de Maracay, se trata de un problema que afecta a un porcentaje de pacientes en nuestro país, como son las heridas por arma de fuego, y presentadose la oportunidad para que nosotros como equipo medico de emprender una idea y recuperar este paciente.


Imagen Original con camara de telefono celular Samsum GalaxyS3Mini Creada por @gaescla

Breve introducción del problema

Un tema muy serio y delicado son Las lesiones traumáticas que ocurren en las manos siendo esto una causa de incapacidad e jóvenes adultos en edad laboral, afectando severamente de la anatomía de esta herramienta fundamental de nuestro cuerpo, a su vez, producendo un impacto personal, social y económico.

Cada día son mas frecuentes las heridas por proyectil de arma de fuego en la mano y estas requieren de múltiples procedimientos quirúrgicos para el manejo de la piel, tejido celular subcutaneo, las estructuras anatómicas musculo tendinosas y oseas, como: multiples limpiezas quirúrgicas para desbridamiento de tejidos desvitalizados, prevención de infecciones con toma de cultivos con antibiograma, planificar coberturas cutáneas o colocacion injertos óseos autólogo o sinteticos, pensar que estabilidad con osteosíntesis usar y, en ultimo de los casos amputaciones o si esta muy comprometido no se descarta como primera opción de tratmaiento.

Los fijadores externos los considero como el tratamiento ideal de fracturas complejas de mano con graves lesiones de tejidos blandos, sin embargo la historia de estas fracturas son diferentes en cada paciente, también el uso de injerto oseo autologo con cresta iliaca es un excelente tratamiento para ocupar espacios con gran perdida estructural

Definiciones y Terminologia

FRACTURA Solución de continuidad en un hueso a consecuencia de fuerzas o tracciones cuyas intensidades superan la elasticidad del tejido óseo.​

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS

  1. SEGÚN SU ETIOLOGIA​

  2. SEGÚN SU MECANISMO DE PRODUCCIÓN​

  3. SEGÚN SU LOCALIZACION​

  4. SEGÚN SU TRAZO​

  5. SEGÚN AFECTACIÓN DE PARTES BLANDAS​

  6. SEGÚN EL NUMERO DE FRAGMENTOS​

  7. SEGÚN EL DESPLAZAMIENTO​

  8. SEGÚN SU ESTABILIDAD​

  9. CLASIFICACIÓN AO

  10. OTRAS.

Para la descripción de nuestro paciente es importante conocer según la afectación de las partes blandas, que pueden ser cerradas o abiertas. En traumatología existen muchas clasificaciones partiendo de la lista anterior.
Seg{un un Gran mentor de la traumatologia Maurice E. Muller en 1988 nos dice: "Una clasificación es solo útil si tiene en consideración la gravedad de la lesión osea y sirve de base para el tratamiento y la evaluación de los resultados"

Clasificación de las fracturas abiertas (Gustilo y Anderson 1976)

Ahora para describir una fractura abierta es necesario conocer esta clasificacion que veremos descrita en el siguiente cuadro Descrita por Anderson:

GRADOCaracterísticas
IHerida en la piel <1cm, limpia patrón de fractura simple
IIHerida en la piel > a 1 cm, lesión de partes blandas no extensa, sin colgajos ni avulsiones, patrón de fractura simple
IIILesión de partes blandas con alto nivel de energía, trazo de fractura multifragmentaria o segmentaria,perdida osea, lesione severas por aplastamiento, lesión vascular que requiere reparación, contaminadas (lesiones de corral)

Que posteriormente Gustilo y otros colaboradores el grado III lo subdivio en tipos A, B y C. Aplicando el siguiente cuadro:

GRADOCaracteristica
IIIACobertura cutánea adecuada del hueso
IIIBLesión de partes blandas excesiva con exposición osea, contaminación abundante
IIICFractura abierta con lesión arterial que requiere reparación

Esta ultima actualizacion resulto sumamente importante porque las Tipo IIIC, son fracturas abiertas presentan lesion arterial, comprometiendo la vida del paciente, por lo que requieren una reparación vascular para restablecer la viabilidad de la extremidad, tienen el 50% de riesgo de terminar en amputación del miembro.

>Es importante resaltar de forma didáctica lo que debemos estar pendientes cuando tenemos en frente una lesión con exposición osea, básicamente tenemos que ver estos 5 parámetros.

Parámetros a tomar en cuenta
1. ​Tamaño de la herida
2. ​Grado de contaminación​
3​.Energía aplicada​
4. ​Grado de conminución o lesión ósea​
5. ​Compromiso Vascular

Con una breve descripción de la gravedad de este tipo de fracturas, debemos tomar en cuenta que cuando se refiere al miembro superior, se presenta una clasificación un poco mas especifica.

La tradicional clasificación de Gustilo y Anderson es poco reproductible para las fracturas abiertas de la mano, ya que los huesos son más pequeños, existe una mejor vascularización que hace más difícil su infección y las heridas difieren en tamaño en comparación a las fracturas de los huesos largos . Por lo mismo se buscan otros sistemas de clasificación más adaptados a la mano.

Clasificación de Swanson de las fracturas abiertas de la mano

TIPO ITIPO II
ParametrosHerida limpia sin contaminación, sin demora del tratamiento, sin enfermedad sistémica asociadaHerida contaminada, mordedura humana o animal, heridas de lago, rio o vallas, demora en el tratamiento mayor de 24 horas. Enfermedad sistémica asociada
Riesgo de Infeccion1,4%14%
Tratamiento RecomendadoCierre primarioCierre Diferido
Según Swanson teniendo una experiencia con 200 fracturas abiertas de la mano, propusieron este nuevo sistema de clasificación basado en el grado de contaminación, demora del tratamiento y la existencia de enfermedades sistémicas asociadas.
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OBJETIVO GENERAL

Tratamiento de una fractura abierta de alta energía con exposición de tejidos blandos y perdida ósea importante.

OBJETIVO ESPECIFICO

  • Demostrar la importancia de los principios históricos sobre el tratado de las heridas.
  • Manejo de fracturas abiertas con el adecuado lavado amplio de forma precoz.
  • Vigilar las partes blandas para planificar intervención quirúrgica provisional.
  • El manejo de lesiones complejas en la mano representan un problema importante por su resultado funcional.

Paciente masculino de 22 años de edad, quien presentó herida por proyectil percutado de arma de fuego de alta energía en mano izquierda, con orificio de entrada en cara volar a nivel de segundo espacio interdigital con orificio de salida en zona extensora V y VI de dedo índice y medio con tejido desvitalizado, exposición tendinosa y perdida de tejido óseo.

Es llevado a quirofano donde se realizó exploración más limpieza quirúrgica, evidenciando los siguientes hallazgos:

  1. Ruptura total de polea A1 de dedo índice.
  2. Indemnidad de aparato extensor y flexor de dedo índice
  3. Indemnidad neurovascular.

Radiológicamente se evidencia fractura polifragmentaria en base de falange proximal de dedo índice con importante pérdida ósea, se clasificó como fractura abierta gradoIIIA de Gustilo y Anderson y tipo II Segun Swanson.

Posteriormente se realiza un total de 3 limpiezas quirúrgicas cada 72 horas, para luego realizar limpiezas sucesivas en sala más antibioticoterapia. A los 17 días desde su ingreso se evidencian tejidos limpios y viables.

Colocación de autoinjerto intercalar tricortical no vascularizado de cresta ilíaca más Reducción Abierta, Fijación Externa y Artrodesis metacarpofalangica con alambre de Kirschner de Ø1.5mm y minitutor externo de dedo índice.

Radiológicamente:
Se logra evidenciar inicios de osteointegración


Se retiró alambre de Kirschner, igualmente se apreció mejoría de edema residual peri operatorio.

Posteriormente a las 18 semanas se observó consolidación ósea e integración de autoinjerto.

La problematica de las lesiones traumaticas de mano pueden producir un grave daño neurovascular, afecciones miotendinosas y lesiones óseas, causando fracturas o luxaciones irreductibles o irreparables. Es por esto que la estabilización de las fracturas con fijadores externos es una opcion de tratamiento util, debido asu principio biomecánico de sostén y biológico de ligamentotaxis, llevando los fragmentos de la fractura a su posición anatómica con su consiguiente reducción, mantenimiento de la longitud y mejoramiento de la superficie articular, ademas es minimamente invasivo y te permite mantener en a la vista la piel para la realizacion de las curas posteriores y asi tener n mejor control de infeccion y cicatrizacion.
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En este paciente donde se uso un de fijador externo (llamado minitutor), se tuvo que realizar el bloqueo de la articulacion metacarpofalangica (artrodesis metacarpofalangicas) por la perdida de sustacia osea, ocupandolo con injerto oseo autólogo tricortical no vascularizado (fragmento tomado de cresta iliaca) y colocarlo como sustituto de falange para recuperar esta mano traumática, causada por un proyectil de arma de fuego altamente contaminada, nos ofrecio esta idea para lograr un soporte estructural de esta pieza osea y fijarlo con el minitutor, hasta lograr su osteoinduccion, para terminar convirtiéndose en estructuras mecánicas eficientes capaces de soportar las actividades que necesita esta herramienta fundamental que es la mano, siendo una opción de tratamiento con resultados funcionales buenos para la reintegración social y laboral de un paciente.

El tratar lesiones por arma de fuego en la mano siempre ha constituido un reto, por los múltiples factores que pueden influir en el resultado funcional final, haciendo del tratamiento algo complejo.
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Es importantesaber que el cierre en las fracturas abiertas se debe realizar en menos de 12 horas de evolución, despues de un lavado amplio, desbridar todo el tejido desvitalizado, y evitar la tensión en las suturas, asi como se trata en nuestro caso a presentar y al final se evidencio que no se presentó infección en ningún momento.
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Estas lesiones siempre han presentado un reto para los medicos cirujanos, por su alto riesgo de presentar una limitacion funcional, se intenta crear un protocolo de tratamiento para tener buenos resultados, motivo por el cual se expone este caso clinico que fue tratado de forma precoz con lavado exahustivo, desbridamiento y fijación adecuada para mantener la longitud, y que este paciente sea candidato a la colocacion de un injerto oseo para restablecer un espacio con perdida osea importante, resultado una cicatrizacion adecuada, terminando con una evolucion satisfactoria, y uno vez restableciendo la anatomia solo nos queda iniciar la terapia funcional, pero el implementar ideas como esta nos da pie a recuperar mas casos como estos de forma satisfactoria.

Referencias Bibliográficas

  1. KiehnMW Mitra A, Gutowski KA. Fracture management of civilian gunshot wounds to the hand. Plast Reconstr Surg. 2005; 115(2): 478- 81

  2. Nathan R: The management of penetrating trauma to the hand. Hand Clin. 1999; 15: 193.

  3. Pennig D, Gausepohl T, Mader K, Wulke A: The use of minimally invasive fixation in fractures of the hand the minifixator concept. Injury. 2000; 31: 102

  4. De Long WG Jr, Sanders R, et al: Bone grafts and bone graft substitute in orthopedic trauma surgery. A critical analysis. JBJS Am. 2007; 89: 649-58.

  5. Álvarez Lozano E, Ripalda P, Forriol F: Reparación e integración de los injertos en cirugía ortopédica. Rev Mex Ortop Traum. 2002; 16(3): 173-80.

  6. Daniel RK, Weiland AJ. Free tissue transfers for upper extremity reconstruction. J Hand Surg. 1982;7:66.

  7. Putnam MD, Walsh TM 4th: External fixation for open fractures of the upper extremity. Hand Clin. 1993; 9: 613-23.

  8. Gausepohla T, Koebkeb J, Penniga D, Hobreckerb S, Mader S: The anatomical base of unilateral external fixation in the upper limb. 2000; 31: 11-20.

  9. Stevenson S. Biology of bone grafts. Orthop Clin North Am 1999; 30:543-552.

  10. Boden SD. The biology of posterolateral lumbar spinal fusion. Orthop Clin North Am 1998;29:603-619

  11. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología (2ª edición). Sociedad Española de
    Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT). Madrid: Panamericana, 2010; p.937-43.

AGRADECIMIENTOS

  • Las áreas del Hospital Militar de Maracay y al personal que hace vida en él.
  • Los círculos de apoyo denominados TRAILS, terminología totalmente nueva para mi, en especial al equipo de #steemstem, #stem-espanol por ayudarnos a los profesionales a dar a conocer el trabajo que realizamos y aumentar las interacciones científicas por medio de esta red Social.

NOTA: Todas las imágenes capturadas y procedimientos realizados fueron realizados previo consentimiento informado del paciente.

"Si nos atreveremos a publicar podemos ser Grandes Emprendedores, es importante dar el primer paso."

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Excelente post, con muy buena información, éxito.

Gracias, es otra manera de demostrar que el cuerpo humano es perfecto, solo hay que buscar las alternativas que se han estudiado para ayudar a los pacientes, es increíble como el simple hecho de extraer un fragmento de hueso de la pelvis (injerto oseo autologo de cresta iliaca) se logro restablecer la longitud del dedo indice de este paciente. Aunque para llegar a este tipo de tratamiento se necesita un cuidado medico multidisciplinario, dejar libre de infección para que este paciente fuera candidato a esta gran cirugía reconstructiva de miembro superior.

Resteemed your article. This article was resteemed because you are part of the New Steemians project. You can learn more about it here: https://steemit.com/introduceyourself/@gaman/new-steemians-project-launch

Hola @gaescla el tema es interesante y el material que usas para respaldar tu publicación es excelente con esto me refiero a las imágenes, pero debes tomar en consideración algo muy importante y es que al momento de redactar la parte teórica ya sea de cualquier enfermedad o patologia debes tener mucha precaución por que el tomar información de internet o algún libro puede calificarse como plagio de contenido, con esto me refiero que recopilar información y usarla en tu post no es recomendable, debes tener énfasis en ese aspecto y mejorar en futuras publicaciones, te recomiendo leer las normas #stem-espanol en detalle

Hola @stem-espanol, muchas gracias por las recomendaciones, lo que pasa es que al presentar un caso clínico y realizar un procedimiento en cada paciente tienes que tener tu respaldo científico ya sea de una revista medica o libro, intente cambiar palabras como si yo estuviera explicando, sin embargo nuestra manera de hablar es como de libro, en Venezuela lo llamamos alcaletre, aprenderse conceptos por cada palabra, y eso se puede confundir como plagio como ustedes lo califican y es la palabra correcta... igualmente tengo que mejorar, es mi primera publicación relacionada con mi trabajo, y a veces uno quiere expresarse lo mas coloquial que se pueda para llegar a todo publico, sin llegar a ser ordinario. Gracias otra vez, intentare modificarlo y espero impresionarlos en otra publicación respetando las normas #stem-espanol lo mejor que pueda y siempre esperando sus criticas constructivas!

Si estoy de acuerdo y se que en esta era la teoría es difícil hacerlo con tus propias palabras,pero trata de realizar un análisis hablando desde tu perspectiva medica obviamente refutando la parte teórica que mencionas, toma ejemplo de algunos post médicos que publican en nuestra etiqueta a medida que comiences a leer y redactar iras obteniendo más experiencia e iras perfeccionando tu escrito, recuerda que steemit es un blog y plasmamos los conocimientos científicos desde nuestra perspectiva y experiencia

Muchas gracias @stem-espanol! Lo tomare en cuenta para mi siguiente publicacion! ;)

Traumatologia es otro mundo aparte de la medicina, yo soy mas clínico...Trauma es un largo camino en la investigación, como todo en medicina nunca dejamos de estudiar y cada paciente es como un examen final, Dios bendiga sus manos porque el paciente debió pensar tener su dedito por perdido, su dedicación y manejo es admirable, no importa en que condiciones estemos mientras se hagan las cosas paso a paso como deben ser, cada tratamiento tiene su tiempo! EXITOS!!

Hola @deannypelayo ¡gracias por tus comentarios y buenos deseos!

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