Fractura por aplastamiento de cuerpo vertebral L4 estudio de caso clínico con enfoque fisioterapeutico / Lcdo. Ft. Richard Caseres
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En esta oportunidad vamos a conversar un poco sobre un tipo de fractura muy poco común, se trata de la fractura por aplastamiento de un cuerpo vertebral en la columna lumbar, como muchos saben la columna vertebral esta compuesta por un numero especifico de huesos llamados vertebras, las cuales sirven de sostén para los diferentes músculos encargados de la postura estática de la columna y sus diferentes movimientos, adicional a esto funciona como protectora de la médula espinal y sus diferentes raíces nerviosas.
La columna vertebral esta dividida en 4 regiones, (ver imagen 1) tenemos en primer lugar en dirección cefalo-caudal, la columna cervical la cual posee una curva fisiológica normal lordótica, seguida de la columna dorsal o torácica con una curvatura cifótica, luego nos encontramos con la columna lumbar la cual imita la curvatura lordótica de la región cervical y por ultimo la región sacra la cual tiene una curva de tipo cifótica, en el caso que vamos a presentar a continuación hablaremos solo de la región lumbar.
La columna lumbar o región lumbar de la columna vertebral posee 5 huesos vertebrales llamados, L1, L2, L3, L4 y L5 superpuestos uno sobre otro con un disco ínter vertebral entre ellos, protege la porción final de la médula espinal, y es la encargada de los movimientos de flexión extensión y lateroflexión del tronco.
La fractura por aplastamiento se refiera a la perdida de continuidad osea causada por la presencia de una presión brusca sobra la estructura, este tipo de fractura es mas común en las vertebras de la columna y en los huesos pequeños, sin embargo gracias a la biomecánica de la columna vertebras y a sus diferentes estructuras de sostén y soporte es muy poco común encontrarnos con fracturas de este tipo, por lo general las fracturas presentes en la columna vertebras son dadas en las apófisis espinosas o en los pedúnculos vertebrales las cuales se convierten en una de las principales causas de las lesiones medulares por traumatismos.
El diagnostico por lo general lo dicta la clínica del paciente junto con una serie de imágenes radiológicas como un RX de columna en proyección AP / PA, Resonancias Magnéticas, Tomografías entre otras, el tratamiento va desde la reducción de la fractura a través de una cirugía aplicando una artrodesis o fijación directa sobre las estructuras, seguido de un protocolo de rehabilitación para optimizar la movilización del paciente.
Se trata de usuario masculino de 24 años de edad natural y procedente de Los Teques, Venezuela, quien ingresa a mi consulta para ser evaluado, referido por médico tratante con diagnóstico: Reducción de fractura por aplastamiento del cuerpo vertebral L4 con fijación por artrodesis lumbar, producto de accidente de tránsito, al momento de la evaluación el usuario refiere dolor intenso 8/10 según escala análoga del dolor en región lumbar y región glútea izquierda, que alivia con el consumos de analgésicos, al realizar la palpación directa y exploración de todas las estructuras adyacentes al nivel de la lesión se encuentra contractura muscular de músculos paravertebrales lumbares, cuadrado lumbar y ambas porciones del psoas iliaco.
Durante la exploración física se observa cicatriz lumbar producto de la cirugía la cual se encuentra en protocolo de limpieza diaria, con adherencia miofacial leve, en cuanto a la funcionalidad del usuario, hay imposibilidad para los movimientos propios de la región lumbar ( flexión, extensión y latero flexión ), fuerza muscular de los cuadrantes inferiores en todos sus movimientos 3/5 según escala de Daniels, durante la exploración neurológica se observa respuestas motora fina y gruesa normal en ambos cuadrantes inferiores, la sensibilidad profunda y superficial conservada en cuadrante inferior izquierdo, en cuadrante inferior derecho hay presencia de sensaciones parestesicas y ligera disminución de la sensibilidad superficial.
El tratamiento fisioterapeutico se divide en tres grandes momentos o fases en primer lugar tenemos la fase de protección del movimiento, seguido de la fase de recuperación del movimiento y por ultimo la fase de vuelta a la función, a continuación se define cada una de ellas.
El tratamiento fisioterapeutico inicia dos dias luego de la cirugía y es enfocado en el cuidado de la herida y prevención de futuras adherencias de la fascia muscular, la fascia muscular juega un papel importante en la recuperación del paciente, si evitamos adherencias de la misma, podemos prevenir futuras dolencia he incluso limitaciones en los movimientos propios de la columna lumbar, la manera en que se trabajo la herida, fue a través de las diferentes técnicas mio faciales, ( stroke en J, stroke longitudinal, Manos cruzadas, rolling entre otras) todas enfocadas en prevenir la adherencia de la fascia.
En el caso de presencia de dolor agudo, se puede complementar el tratamiento con protocolos analgésicos a través de la utilización de los diferentes agentes físicos (termoterapia, electroterapia, entre otros), incorporando de manera progresiva en el protocolo de tratamiento el concepto Mulligan para mejorar la movilidad de las estructuras .
Durante la segunda fase nuestro objetivo principal se basa en recuperar todos y cada uno de los movimientos que fueron afectados por el proceso quirúrgico y el tiempo de reposo en cama que estuvo el paciente, a través de las técnicas de Root, Bobath, Brustom, Medeck, Vojta, Mulligan y las movilizaciones activas asistidas y pasivas todas orientadas a optimizar y mejorar la movilidad y fuerza muscular perdida, así como tratar de aumentar la masa muscular que fue disminuida durante el proceso de reposo.
Otro objetivo de tratamiento que debe ser superado en esta segunda fase, es mejorar la coordinación de los movimientos voluntarios en los cuadrantes inferiores, como bien sabemos una fractura vertebral, su consecuencia mas directa es una afectación de la médula espinal, por lo tanto su función se vera afectada y se refleja en la ausencia o disminución de la coordinación en los movimientos. utilizando las técnicas descritas por Frenkel, se plantea un protocolo el cual aumentara de dificultad a medida que el paciente o usuario responda con mejoría.
En esta ultima fase nos dedicamos a integrar al usuario o participante a las actividades comunes de la vida diaria, enseñamos las posturas correctas que debe mantener el paciente, para evitar posibles molestias o futuras lesiones, así como suministrar rutinas de ejercicios que puede realizar por si solo y mantener una correcta salud corporal.
Cabe destacar que no existe un tiempo estipulado para ir superando cada fase de tratamiento, depende de la integración del usuario con su tratamiento y de como este responda al mismo, en algunos casos la recuperación puede ser dada en un 100% en tiempos no mayores a 6 meses, sin embargo esto se puede alargar o disminuir. Las recomendaciones mas habituales que se deben dar a este tipo de usuario, es prevenir los ejercicios de alto impacto, así como las caminatas de largas distancias o permanecer mucho tiempo en posición bípeda o sedente, es recomendable en el ámbito laboral incorporar rutinas de pausas activas durante la jornada de trabajo, al igual que realizar cambios de posición al menos cada hora.
En esta oportunidad vamos a conversar un poco sobre un tipo de fractura muy poco común, se trata de la fractura por aplastamiento de un cuerpo vertebral en la columna lumbar, como muchos saben la columna vertebral esta compuesta por un numero especifico de huesos llamados vertebras, las cuales sirven de sostén para los diferentes músculos encargados de la postura estática de la columna y sus diferentes movimientos, adicional a esto funciona como protectora de la médula espinal y sus diferentes raíces nerviosas.
La columna vertebral esta dividida en 4 regiones, (ver imagen 1) tenemos en primer lugar en dirección cefalo-caudal, la columna cervical la cual posee una curva fisiológica normal lordótica, seguida de la columna dorsal o torácica con una curvatura cifótica, luego nos encontramos con la columna lumbar la cual imita la curvatura lordótica de la región cervical y por ultimo la región sacra la cual tiene una curva de tipo cifótica, en el caso que vamos a presentar a continuación hablaremos solo de la región lumbar.
Imagen 1
La columna lumbar o región lumbar de la columna vertebral posee 5 huesos vertebrales llamados, L1, L2, L3, L4 y L5 superpuestos uno sobre otro con un disco ínter vertebral entre ellos, protege la porción final de la médula espinal, y es la encargada de los movimientos de flexión extensión y lateroflexión del tronco.
La fractura por aplastamiento se refiera a la perdida de continuidad osea causada por la presencia de una presión brusca sobra la estructura, este tipo de fractura es mas común en las vertebras de la columna y en los huesos pequeños, sin embargo gracias a la biomecánica de la columna vertebras y a sus diferentes estructuras de sostén y soporte es muy poco común encontrarnos con fracturas de este tipo, por lo general las fracturas presentes en la columna vertebras son dadas en las apófisis espinosas o en los pedúnculos vertebrales las cuales se convierten en una de las principales causas de las lesiones medulares por traumatismos.
El diagnostico por lo general lo dicta la clínica del paciente junto con una serie de imágenes radiológicas como un RX de columna en proyección AP / PA, Resonancias Magnéticas, Tomografías entre otras, el tratamiento va desde la reducción de la fractura a través de una cirugía aplicando una artrodesis o fijación directa sobre las estructuras, seguido de un protocolo de rehabilitación para optimizar la movilización del paciente.
Se trata de usuario masculino de 24 años de edad natural y procedente de Los Teques, Venezuela, quien ingresa a mi consulta para ser evaluado, referido por médico tratante con diagnóstico: Reducción de fractura por aplastamiento del cuerpo vertebral L4 con fijación por artrodesis lumbar, producto de accidente de tránsito, al momento de la evaluación el usuario refiere dolor intenso 8/10 según escala análoga del dolor en región lumbar y región glútea izquierda, que alivia con el consumos de analgésicos, al realizar la palpación directa y exploración de todas las estructuras adyacentes al nivel de la lesión se encuentra contractura muscular de músculos paravertebrales lumbares, cuadrado lumbar y ambas porciones del psoas iliaco.
Durante la exploración física se observa cicatriz lumbar producto de la cirugía la cual se encuentra en protocolo de limpieza diaria, con adherencia miofacial leve, en cuanto a la funcionalidad del usuario, hay imposibilidad para los movimientos propios de la región lumbar ( flexión, extensión y latero flexión ), fuerza muscular de los cuadrantes inferiores en todos sus movimientos 3/5 según escala de Daniels, durante la exploración neurológica se observa respuestas motora fina y gruesa normal en ambos cuadrantes inferiores, la sensibilidad profunda y superficial conservada en cuadrante inferior izquierdo, en cuadrante inferior derecho hay presencia de sensaciones parestesicas y ligera disminución de la sensibilidad superficial.
El tratamiento fisioterapeutico se divide en tres grandes momentos o fases en primer lugar tenemos la fase de protección del movimiento, seguido de la fase de recuperación del movimiento y por ultimo la fase de vuelta a la función, a continuación se define cada una de ellas.
Fase de protección del movimiento
El tratamiento fisioterapeutico inicia dos dias luego de la cirugía y es enfocado en el cuidado de la herida y prevención de futuras adherencias de la fascia muscular, la fascia muscular juega un papel importante en la recuperación del paciente, si evitamos adherencias de la misma, podemos prevenir futuras dolencia he incluso limitaciones en los movimientos propios de la columna lumbar, la manera en que se trabajo la herida, fue a través de las diferentes técnicas mio faciales, ( stroke en J, stroke longitudinal, Manos cruzadas, rolling entre otras) todas enfocadas en prevenir la adherencia de la fascia.
En el caso de presencia de dolor agudo, se puede complementar el tratamiento con protocolos analgésicos a través de la utilización de los diferentes agentes físicos (termoterapia, electroterapia, entre otros), incorporando de manera progresiva en el protocolo de tratamiento el concepto Mulligan para mejorar la movilidad de las estructuras .
Fase de recuperación del movimiento
Durante la segunda fase nuestro objetivo principal se basa en recuperar todos y cada uno de los movimientos que fueron afectados por el proceso quirúrgico y el tiempo de reposo en cama que estuvo el paciente, a través de las técnicas de Root, Bobath, Brustom, Medeck, Vojta, Mulligan y las movilizaciones activas asistidas y pasivas todas orientadas a optimizar y mejorar la movilidad y fuerza muscular perdida, así como tratar de aumentar la masa muscular que fue disminuida durante el proceso de reposo.
Otro objetivo de tratamiento que debe ser superado en esta segunda fase, es mejorar la coordinación de los movimientos voluntarios en los cuadrantes inferiores, como bien sabemos una fractura vertebral, su consecuencia mas directa es una afectación de la médula espinal, por lo tanto su función se vera afectada y se refleja en la ausencia o disminución de la coordinación en los movimientos. utilizando las técnicas descritas por Frenkel, se plantea un protocolo el cual aumentara de dificultad a medida que el paciente o usuario responda con mejoría.
Fase de vuelta a la función
En esta ultima fase nos dedicamos a integrar al usuario o participante a las actividades comunes de la vida diaria, enseñamos las posturas correctas que debe mantener el paciente, para evitar posibles molestias o futuras lesiones, así como suministrar rutinas de ejercicios que puede realizar por si solo y mantener una correcta salud corporal.
Cabe destacar que no existe un tiempo estipulado para ir superando cada fase de tratamiento, depende de la integración del usuario con su tratamiento y de como este responda al mismo, en algunos casos la recuperación puede ser dada en un 100% en tiempos no mayores a 6 meses, sin embargo esto se puede alargar o disminuir. Las recomendaciones mas habituales que se deben dar a este tipo de usuario, es prevenir los ejercicios de alto impacto, así como las caminatas de largas distancias o permanecer mucho tiempo en posición bípeda o sedente, es recomendable en el ámbito laboral incorporar rutinas de pausas activas durante la jornada de trabajo, al igual que realizar cambios de posición al menos cada hora.
Bibliográfias Consultadas
• Cash, Neurología para Fisioterapeutas, 2006, Edición # 4, Edit. PANAMERICANA.
• Fustinoni Oswaldo, Semiología del Sistema Nervioso, 2006, Edición # 2, Edit. El Ateneo.
• Snell Richard, Neuroanatomía Clínica, 2008, edición #6, Edit. PANAMERICANA.
• Zarranz, .J.J., Neurología, 2007, Edición # 4, Edit. ELSEVIER
Imagenes
Imagen principal y fotografías son de mi propiedad bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-CompartirIgual 4.0 Internacional.
Imagen 1 disponible en linea libre de derecho de autor, se puede encontrar Aqui
Las imágenes de los estudios Radiológicos, de Resonancia Magnética y Tomografías son tomadas de los estudios realizados al pacientes para definir el diagnostico.
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Muchas gracias @entropia por el apoyo prestado saludos...
Saludos estimado amigo. Muy completa la información fisioterapeuta que ofreces sobre la región lumbar. Hace años (vida militar) sufrí serias molestias lumbalgicas. Después de un modesto tratamiento terapéutico pude rehabilitar mi condición normal en la columna.
Muy valiosa información. Felicidades y éxitos. REESTEM
Muchas gracias por leernos y por tu comentario @ulisesfl17 efectivamente la rehabilitación es fundamental para la recuperación total de cualquier lesión, si es manejada de manera correcta se pueden eliminar las molestias lumbares en su totalidad. Saludos...
Epale amigo. Muy buena tu explicación, de verdad me alegra unirme a esta comunidad, todo lo expuesto por cada miembro de @Stem-espanol es contenido de excelencia. Tengo una pregunta ¿En cual de las 3 fases esta el paciente? o ¿ya se recupero? Saludos.
Actualmente se encuentra en la segunda fase de tratamiento han pasado dos meses desde la lesión y la recuperación va muy rápido, ya realiza la marcha sin ningún tipo de aditamentos pero todavía un poco inestable... Saludos
Genial geniaal. Esto es lo mas satisfactorio de nuestras profesiones de salud. Ver el avance positivo de nuestros pacientes con nuestro aporte y mas cuando avanzan muy rápido.
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