Hablamos de hipotiroidismo cuando la actividad de las hormonas tiroideas está disminuida, de primario cuando el problema radica en la glándula tiroides, y adquirido cuando la persona nació con su tiroides y función tiroidea intactas y en el transcurso de la vida esta función se ve alterada por alguna circunstancia.

La sintomatología es heterogénea, por lo que si no se observa un aumento de tamaño de la tiroides (bocio), podría pasar desapercibido o incluso confundirse con otras patologías. Por este motivo les presento este tema y al mismo tiempo discutimos un caso clínico.

Etiología:

La causa principal de hipotiroidismo primario adquirido es la tiroiditis linfocítica crónica o tiroiditis autoinmune, también conocida como tiroiditis de Hasimoto, en ésta se crean anticuerpos contra la glándula tiroides que condicionan un proceso inflamatorio crónico el cual causa destrucción de tirocitos (células tiroideas) y el individuo puede pasar por fases de hipertiroidismo (exceso de la función tiroidea), eutiroidismo (función tiroidea normal), o hipotiroidismo. Cuando causa hipotiroidismo éste puede ser transitorio, pero la mayoría delas veces es permanente.

Otras causas de hipotiroidismo adquirido pueden ser: tiroidectomía (extirpación de la tiroides) como tratamiento de hipertiroidismo o tumores, deficiencia de iodo como ocurre en el bocio endémico, o posterior a tratamiento con radiaciones cercanas al cuello como tratamiento de cáncer.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas y signos del hipotiroidismo son muy heterogéneos, ya que la hormona tiroidea actúa en casi todos los sistemas del cuerpo humano, entre ellos destacan:
| Piel seca | Caída del cabello | Estreñimiento | Hipoactividad | Apatía | Trastornos menstruales | Infertalidad | Depresión |
| Labilidad emocional | Edema | Bocio | Bradicardia |

En el caso de los niños se agregan:
| Estancamiento de la velocidad de crecimiento | Talla baja | Retardo puberal | Pubertad precoz | Deterioro del rendimiento escolar |

Por otro lado el hipotiroidismo es causa de anemia, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.

Todos estos síntomas, excepto el bocio, son inespecíficos y pueden tener otras causas.

Es un mito que los problemas tiroideos causan obesidad, al iniciar tratamiento el edema desaparece. Además el edema no suele ser marcado salvo ciertas excepciones donde se ha demorado mucho el diagnóstico, sobretodo en adultos con hipotiroidismo severo, a quienes causa lo que se conoce como mixedema. Igualmente se corrige con el tratamiento.

Diagnóstico:

El diagnóstico se hace basado primero en el hallazgo de algunos de los síntomas descritos previamente, seguidamente por la determinación de hormonas tiroideas. Una elevación de TSH (hormona estimulante de tiroides) con T4libre normal o bajo, es el perfil característico del hipotiroidismo primario. Este hallazgo es suficiente para iniciar tratamiento.

La elevación de anticuerpos antitiroideos nos hace el diagnóstico de tiroiditis linfocítica crónica como causa.

El estudio de imágenes más sensible e inocuo para evaluar la morfología de a glándula es el ultrasonido.

Tratamiento:

La terapia consiste en tratamiento sustitutivo con levotiroxina via oral con dosis que oscilan desde 25 hasta 300mcg, en promedio la mayoría de los pacientes requieren entre 50 a 100mcg y se ajusta según dosis respuesta. El requerimiento es variable y no depende tanto de la edad como del nivel de TSH, los pacientes con valores de TSH más elevados suelen requerir dosis de levotiroxina más altas, aunque esto no se cumple en todos los casos.

Caso Clínico:

Se trata de paciente femenina de 11 años de edad quien consulta por edema generalizado de predominio en cara de dos años de evolución, en consulta pediátrica fue manejada como un proceso alérgico, recibiendo varios ciclos de antialérgicos y esteroides, además dieta hipoalergénica, sin resolución de la sintomatología. Finalmente es remitida a nefrólogo pensando en causa nefrológica del edema, dentro de su exploración le es solicitado un perfil tiroideo el cual revela resultado alterado, por lo que es remitida a la consulta de Endocrinología Pediátrica.

Antecedentes pertinentes: Estancamiento de la velocidad de crecimiento, primer sangrado menstrual (menarquia) a los 9 años, con recurrencia en 2 oportunidades con sangrado escaso. Madre refiere que se ha tornado “más tranquila de lo habitual”.

_{Figura 4. Paciente con hipotiroidismo al momento del diagnóstico y con dos meses de tratamiento. Foto propiedad del autor}
Al examen físico: Peso: 31,3 (percentil 10-25) Talla 124cm. (8cm debajo del p3)
Piel seca y pálida, edema leve que predomina en cara y abdomen, bocio grado I (no evidente a simple vista), actitud apática ante la consulta, desarrollo puberal en Tanner III con mamas blandas. Cardiopulmonar y abdomen dentro de límites normales.

Paraclínicos: TSH 32mUI/L (valor normal 0,4 a 4mUI/L) y T4 1,7mcg/dL (valor normal 4,5 a 12,5mcg/dL). Hemoglobina 10gr%, glicemia 86mg%, creatinina 0,6mg%, colesterol total 164mg%, LDL 82mg%, HDL 40mg%, VLDL 42mg%, triglicéridos 210mg% (valor normal menor a 150mg%).

Se inicia tratamiento con 100mcg de levotiroxina y se reevalúa a los 2 meses.

Evolución: A los 2 meses: Peso 26,6kg percentil 3-10, disminuyó 4,7kg. Talla 125,5cm, aumento 1,5cm en 2 meses. Ya acude una paciente sin edema, además con actitud alegre y participativa durante toda la consulta. Además trae los estudios solicitados: TSH 0,1mUI/L T4libre 1,9ng/dL (valores normales 0,8 a 1,9ng/dL), Trigliceridos 81mg%, Hemoglobina 8,9mg%, anticuerpos antitiroglobulina 199UI/mL (valor normal menos de 100UI/ml, anticuerpos antitiroperoxinadasa 420UI/ml (valor normal menos de 60UI/mL). En esta consulta se disminuye dosis de levotiroxina y se indica tratamiento para la anemia. Ecograma tiroideo reporta aumento de ecogenicidad y volumen discreto en la glándula. Edad ósea 8años más 6 meses.

_{Figura 5. Curva de crecimiento mostrado la recuperaci'on de 12 cm de estatura en un año de tratamiento. Graficada por el autor.}

Al año de tratamiento había aumentado 12 cm (talla 136,6cm 1cm debajo del percentil 3), su hemoglobina estaba normal, al igual que sus hormonas tiroideas y perfil lipídico, recibiendo su tratamiento sustitutivo de levotiroxina 100mcg diario.

Discusión:

Tenemos una niña con síntomas de 2 años de evolución que incluían edema, estancamiento de la velocidad de crecimiento con talla baja, hipoactividad y piel seca, que además tenía anemia e hipertrigliceridemia; y por otro lado, una evolución atípica de la pubertad con inicio precoz, pero que posteriormente se detuvo. Edad osea demorada. Sin embargo, no se hizo el diagnóstico temprano. Esta es la razón por la que se hace esta presentación, ya que si no se piensa en la patología no se diagnostica.

Nos queda como aprendizaje que debemos realizar hormonas tiroideas en todo paciente con: estreñimiento crónico, edema crónico, labilidad emocional, depresión, trastornos menstruales, infertilidad, anemia crónica. En el casos de los niños se agregan: talla baja, trastornos de aprendizaje, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y retardo puberal.

Todas las fotos fueron tomadas con teléfono moto G4plus, editadas con powerpoint, con el consentimiento de representante del paciente.

Bibliografía

Thyroid disorders in Wilkins The diagnosis and treatment of endocrine disorders in children and adolescents. Charles Thomas Publisher. Fourth edition (last edition). USA 1994; 457-520.

Hipotiroidismo en la infancia y adolescencia en Endocrinología del niño y adolescente. Editorial Mediterraneo. Chile 1997; 138-150.

Setian N. Hypothyroidism in children: diagnosis and treatment. Jornal de Pediatria. 2007; 83(5): S209-S216

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Joalice Villalobos MD. Pediatric Endocrinologist
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