Somnolencia diurna excesiva. A propósito de un caso

in #stem-espanol4 years ago (edited)
Saludos amigos de Stemmit, especialmente las comunidades de STEM-espanol y steemSTEM. Hoy les quiero hablar de somnolencia diurna excesiva, un síntoma que puede ser totalmente inofensivo; no obstante por sus características, puede llegar a convertirse en un serio problema y es necesario determinar su origen. Tal es el caso de un paciente que acudió a mi consulta unas semanas atrás por presentar sueño excesivo durante el día, aun cuando había dormido toda la noche.


Imagen de Pixabay, modificada por la autora Fuente


¿En qué consiste la Somnolencia diurna excesiva?



Imagen de Pixabay Fuente

Es un trastorno del sueño, en el cual la persona no es capaz de mantenerse despierto en las horas en que normalmente debe estar vigil, es vencido por el sueño. Su importancia radica en que puede formar parte de una patología mayor como es el Síndrome de Apneas-Hipopneas del sueño (SAHS). De hecho, todo paciente que la presente, acompañado o no de ronquidos nocturnos, debe ser estudiado, puesto que es el síntoma cardinal de este conocido síndrome.

Estos pacientes por quedarse dormidos, pueden tener problemas de todo tipo, entre los que destacan accidentes de tránsito, accidentes laborales; que pueden generar daños en su integridad física o en la de los demás, incluso la muerte. Así también, tienen déficit de atención y concentración, con lo cual su rendimiento laboral o escolar disminuye, trayendo como consecuencia dificultades con el cumplimiento de sus deberes en las instituciones de trabajo o académicas.


Imagen de Pixabay Fuente

Para realizar el diagnóstico, en primera instancia hay que descartar que el paciente esté durmiendo las horas completas; que no tenga insomnio, o que por su trabajo o estudio, deba permanecer mayor tiempo despierto, con lo cual es más fácil determinar el origen. En los adultos, incluso hay que averiguar si toma algún medicamento que esté induciendo el sueño, como las benzodiazepinas. Otro factor importante es la ingesta de bebidas alcohólicas o cualquier otra sustancia que deprima al sistema nervioso central.

En el caso de los niños, es más frecuente que esté relacionado con problemas obstructivos, que impidan la entrada del aire a las vías aéreas superiores, tales como alteraciones craneofaciales, hipertrofia adenoidea y/o amigdalina, rinitis alérgica. En ambos grupos hay que realizar una evaluación completa que permita evidenciar también, algún proceso infeccioso, que por inflamación de las mucosas, genere obstrucción.

Hay otros hallazgos al examen físico general que nos pueden hacer pensar en el origen de este padecimiento, como por ejemplo, hipertensión arterial o diabetes; obesidad, aumento de la circunferencia abdominal y cervical (>de 43 cms en el hombre y > 40 en la mujer). En el embarazo por el efecto mecánico, por aumento de la presión intraabdominal y en las mujeres post-menopáusicas.

En cuanto a las pruebas diagnósticas, incluyen exámenes de laboratorio y estudio de la gravedad de la somnolencia diurna excesiva. Estas van desde la conocida escala de Epworth, un cuestionario autoadministrado, donde el paciente responde en qué situaciones se queda dormido y con qué grado de posibilidad; al final si la puntuación es mayor de 12, tiene altas probabilidades de tener SAHOS. Sin embargo, es la polisomnografía el estudio más importante para confirmar la presencia o no de esta patología, al permitir objetivizar la presencia y la cantidad de episodios de apneas, además de alteraciones cardiorespiratorias, durante el sueño.


Imagen de Dominio Público. A pediatric patient prepared for a polysomnogram by a respitarory therapist. St. Louis Children's Hospital, St. Louis, Missouri, 2006. Autor: Robert Lawton. CC-BY-SA-2.5. Fuente

Volviendo a nuestro paciente, quien originó esta publicación, donde se darán cuenta de la importancia de una evaluación clínica completa y que a veces lo que sospechamos de entrada, no resulta ser la causa. No obstante, es precisamente el ejercicio clínico, lo que nos llevó a dar con el diagnóstico.

Paciente masculino de 36 años de edad, supervisor en una fábrica de alimentos, quien desde hace 20 días aproximadamente presenta, somnolencia diurna excesiva, cansancio, fatiga “no puedo evitar quedarme dormido”, "me siento cansado todo el día", “tengo dificultad para concentrarme”. La esposa refiere que está durmiendo muy bien, de hecho ronca toda la noche. En vista de estos síntomas es evaluado por médico ocupacional, quien encuentra sobrepeso; aunque el resto de exámen, tensión arterial y laboratorio no demuestran alteraciones, por lo cual indica reposo médico y lo envía al neumonólogo, para que realice una polisomnografía y descarte un Síndrome de Apneas-Hipopneas del sueño, cuyo resultado es:


Al observar el resultado de la polisomnografía, que es el estándar de oro para el diagnóstico de SAHS, nos damos cuenta que lo descarta totalmente, "índice de apneas-hipopneas: 0 por hora", es decir, no había duda de que el problema no era Apnea del sueño, aun cuando tenía somnolencia excesiva, ronquidos y una Escala de Epworth de 13 puntos. Diagnóstico: "Obstrucción de la vía aérea superior" y lo envía para evaluación por ORL. Es decir, ahora el problema era nuestro y con toda razón.

Antecedentes importantes.

Amigdalectomía hace 1 año, por infecciones crónicas. Hace 1 tuvo reflujo gastroesofágico, sin tratamiento actual. Niega alergia a medicamentos.
Niega consumo de alcohol y otras sustancias, refiere que no ha tenido ganancia de peso inusual y duerme entre 7 y 8 horas diarias.

Examen Físico

Al examen físico el paciente efectivamente, se nota cansado y con evidentes ojeras, sobrepeso (Índice de masa corporal: 27,8 kg/m2). Lo positivo en ORL, es el septum sinuoso, con hipertrofia de cornetes medios e inferiores. No obstante, realizo una evaluación endoscópica y esto fue lo que hallé:


En la primera imagen endoscópica, podemos observar, la fosa nasal derecha, con el septum sinuoso, el cornete medio voluminoso edematizado, congestivo y en la siguiente, vemos el piso de la fosa nasal, con gran cantidad de rinorrea purulenta. Esto nos indicaría un proceso inflamatorio sinusal, de origen maxilar o etmoidal, al estar saliendo rinorrea "moco" a través del meato medio derecho y explicaría un origen infeccioso-obstructivo de la patología del paciente.

Diagnóstico

Rinosinusitis maxiloetmoidal derecha aguda. septum desviado. Somnolencia diurna excesiva, secundaria.

En vista de los hallazgos clínicos indico al paciente tratamiento empírico, antibioticoterapia por 10 días, lavados nasales con solución fisiológica, antialérgicos y spray nasal a base de corticoesteroides, estos últimos por 1 mes. Además incluí medicamentos para manejar los síntomas de reflujo faringolaríngeo que tenía, puesto que a pesar de contarnos que tuvo síntomas hace tiempo, en estos momentos no los presentaba. Sin embargo, había signos clínicos, como es lo usual en esta patología. Fue reevaluado a la semana, observando mejoría.

Al mes de tratamiento le solicito tomografía de senos paranasales que muestran lo siguiente:




Imágenes capturadas por la autora, con dispositivo Samsung, con autorización del paciente>

En los cortes tomográficos observamos, que hay imágenes de ocupación en celdillas etmoidales anteriores derechas, que demuestran aún cambios inflamatorios (recordemos que la mejoría clínica siempre precede a la radiológica), y se ratifican los hallazgos de desviación septal e hipertrofia turbinal.

Nuestro paciente nos refiere que está mucho mejor, "ya no me ando durmiendo, no me siento cansado y estoy trabajando de nuevo".

Este paciente supuso para mí un aprendizaje, toda vez que nos demuestra que en medicina, "dos más dos, no siempre es cuatro" como dicen nuestros docentes en la universidad; podemos partir de un diagnóstico presuntivo y descartarlo luego de realizar evaluaciones clínicas pertinentes. Por otro lado, demuestra la importancia del manejo multidisciplinario, donde entran en juego diversas especialidades médicas y de cómo esto es usado para beneficio del paciente.

El estudio de la somnolencia diurna, incluyen muchos factores y condiciones clínicas. Parte de considerar las causas principales e ir descartando cada una de ellas, lo que permitirá indicar el tratamiento médico y no médico para mejorar los hábitos del sueño, iniciar cambios en la alimentación y en el peso, si es el caso; además de realizar algún tipo de actividad física, que incidan positivamente en la salud integral del paciente y mejore su calidad de vida.

El tratamiento adecuado permitirá cumplir con sus actividades laborales y escolares, manteniendo un buen rendimiento y nivel cognitivo adecuados, sin presentar riesgos para él y para otros.

Nos seguimos leyendo.

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Interesante tema. Muy completo y profesional.

Gracias @rentabasicaperu. Muy amable tu comentario. Saludos!

Hola doc, excelente revision del tema y presentacion del caso, bastante interesante como una rinosinusitis puede causar gran deterioro en la calidad de vida.

Hola @joseangelvs. Sí muy interesante. Recuerdo que cuando el paciente se presentó a mi consultorio, y me estaba diciendo su motivo de consulta; yo me dije, esto es un SAHO y cuando me dijo" me hicieron el examen, aquí está". Cuando me di cuenta de que estaba bien la polisomnografìa dije !ah caramba! Hay que buscar otra causa. Eso nos demuestra que los pacientes no son todos iguales. Un aprendizaje más. Gracias por comentar, un abrazo!



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Interesante el aporte Elvi! algo muy común en nuestros hogares incluso!

Hola Alex. Efectivamente es común que sea ppr estrés, angustia e insomnio pasajeros;no obstante, puede ser causada por alteraciones orgánicas que encierran múltiples complicaciones. Saludos! !

Excelente! Es increíble que todo estos transtornos del sueño también tengan que ver con la otorrinolaringología... y en caso de insomnio? También pueden tener relación? Saludos!

Hola @eniolw, sí, una de las causas que debes descartar en estos pacientes es el insomnio o deprivación de sueño crónico, el cual debe manejarse puesto que la falta de sueño desencadena una serie de alteraciones neurológicas, psicológicas, cardiovasculares, entre otras.

Gracias, doctora :D

Excelente revisión sobre el tema Dra @elvigia, y más que es reflejada en un caso clínico, que es la herramienta de investigación de la que ha diario los que laboramos en salud desarrollamos, éxitos....

Gracias mi muy apreciado @felixrodriguez!

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