Epistaxis. Causas y opciones de tratamiento. Casos clínicos
Epistaxis es el sangrado nasal o hemorragia, proveniente de los vasos sanguíneos de las estructuras anatómicas de la cavidad nasal. Es un motivo de consulta usual en las áreas de emergencia y de referencia al otorrinolaringólogo (ORL). Generalmente son de escasa cantidad, algunas pocas gotas; no obstante, otras veces son de tal cuantía que pueden poner en peligro la vida de quien la sufre.
Es un signo clínico, es decir, una manifestación de una patología local o sistémica, y esa causa, la debemos investigar una vez resuelta la emergencia médica; puesto que es necesario dilucidar si existe la posibilidad de repetición del evento.
A pesar de que se describe una baja prevalencia, aproximadamente entre el 10 al 15% de la población general; casi todos hemos tenido un episodio de sangrado nasal, al menos de escasa cantidad. Hay dos grupos etarios en los que su frecuencia es mayor, entre los 10 a 13 años y en los mayores de 50 años. Asimismo, sucede más en el sexo masculino.
Para entender el origen de los cuadros de epistaxis, es necesario, referirnos a los datos anatómicos, así que les mostraré una imagen:
El interior de la nariz posee una rica red arterial, proveniente de dos vasos terminales; por un lado, la carótida interna origina la rama oftálmica y esta a las arterias etmoidal anterior y posterior, que irrigan la parte anterosuperior de las fosas nasales. Esta gran red discurre tanto por el septum, como por la pared lateral nasal. A su vez, la arteria carótida externa da la maxilar interna y esta luego se convierte en la esfenopalatina, al pasar a través del agujero esfenopalatino; que es el principal vaso de la región posterior y media de las fosas nasales (cornetes medio e inferior, senos paranasales). Por otro lado, la carótida externa, a través de la arteria facial, origina la palatina descendente y la labial superior, que sube y da lugar a la arteria del subtabique.
Todas se anastomosan en el área de Little, formando el plexo de Kiesselbach. En esta zona la mucosa que reviste el tabique es muy delgada, lo que la hace más fácil de lesionarse. Hay también un plexo posterior o de Woodruff (un centrímetro por debajo y anterior al cornete inferior), que origina importantes epistaxis posteriores. Es necesario tener claro lo anterior, para entender luego la clasificación, aquí un esquema más sencillo:
La epistaxis la podemos clasificar desde el punto de vista anatómico y de acuerdo a la etiología. Según el área de la nariz involucrada, son anteriores, superiores y posteriores. Las primeras están en los 2/3 anteriores de las fosas nasales y su origen es el plexo de Kiesselbach. Las segundas provienen de las arterias etmoidales anteriores (región atical), principalmente; y las posteriores son debidas a la arteria esfenopalatinas o a sus ramas; también pueden tener origen en el plexo de Woodruff.
Las más frecuentes son las anteriores, que ocurren en un 90% de los casos, en niños y adolescentes; son de escasa cantidad y ceden espontáneamente o incluso con presión digital en la nariz. Las posteriores, sin embargo, pueden poner en peligro la vida del paciente, porque la pérdida de sangre es mayor y requieren de un manejo más laborioso, incluso llevarlo a quirófano; se ve generalmente en adultos.
En cuanto a la etiología se dividen en locales y sistémicas. Las causas locales son diversas y pueden ir desde un simple trauma nasal, ocasionado por hurgarse la nariz con fuerza, hasta la presencia de una lesión tumoral. De manera que se incluyen aquí los traumatismos nasales externos, epistaxis secundarias a procedimientos quirúrgicos, rinitis, cuerpos extraños (comunes en niños); desviación septal, hipertrofia de cornetes (producen turbulencia en la entrada del aire y microtraumas en la mucosa). Tumores malignos o benignos (pólipos, papilomas, carcinomas). Endometriosis nasal (presencia de tejido endometrial en el área nasal y cada ciclo menstrual, sangra la nariz). Angiofibroma juvenil nasofaríngeo. Irritantes físicos o químicos (sequedad, polvos, olores fuertes), inhalación de cocaína, entre otros.
La nariz es la parte más prominente de la cara y todos la conocen. Sin embargo, el interior de la misma por ser estrecha y pequeña, representa un desafío para el médico no especialista en el área. Créanlo o no puede tener una altura de 5 cm y 5 a 8 cm de longitud, pero su estrechez, dificulta su visualización a simple vista. Gracias a los dispositivos endoscópicos de fibra óptica, es posible, hoy en día, dominar estas diversas áreas nasales.
Las causas sistémicas o secundarias, tienen su origen en enfermedades o patologías diversas, entre las que destacan: hipertensión arterial, enfermedades infecciosas (virus o bacterias, que provocan fuerte irritación en los tejidos endonasales). Discrasias sanguíneas, leucemias; uso de fármacos tipo AINES, antiagregantes plaquetarios. Abuso de gotas descongestionantes o vasoconstrictoras como oximetazolina, y sustancias ilícitas.
Es importante destacar que hay niños que tienen sangrados nasales frecuentes, en el área de Little, son de origen idiopático y van mejorando con la edad. Por otro lado, hay teorías que hablan de influencia hereditaria.
En el caso de adolescentes, sexo masculino con hemorragias nasales posteriores frecuentes, es necesario evaluarlo por la consulta del ORL, puesto que se puede tratar de un angiofibroma; un tumor benigno de rinofaringe, que debido a los constantes episodios de epistaxis, puede provocar anemias y debe ser extirpado bajo cuidados médicos especiales, que incluyen embolización de las arterias involucradas.
El diagnóstico se hace gracias a la historia clínica, donde es básico el interrogatorio, que nos proveerá del 80% de información, sobre la causa subyacente; la exploración física ORL, estudios por imágenes y de laboratorio.
Dependiendo de los hallazgos, se planteará la realización de otros exámenes. Es importante señalar que durante la evaluación del paciente con epistaxis, en el caso de que esta sea activa y de moderada a gran cantidad, la anamnesis, el examen físico y el tratamiento se hacen simultáneamente, en virtud de la emergencia del caso.
En el interrogatorio
Debemos preguntar desde cuando está sangrado y la cantidad, si es bilateral o unilateral, acompañado o no de otros síntomas como pérdida de peso, obstrucción nasal. Determinar si es hipertenso, o sufre alguna enfermedad de base, si toma anticoagulantes. Todo ello nos va a permitir dilucidar la causa probable de la epistaxis.
Evaluación Nasal
Con el uso de rinoscopio y una fuente de luz frontal, procederemos a la extracción de coágulos y la limpieza nasal. Una vez hecho esto se procede a la colocación de vasoconstrictor local como oximetazolina (hay que tener precaución en los paciente hipertensos, pero en líneas generales unas pequeñas gotas serán suficientes y no provocarán riesgos al paciente). Es recomendable, colocar además una atomización de anestesia local, para que el procedimiento sea tolerado por el paciente; recordemos que estas situaciones generan angustia y ansiedad, y necesitamos de su colaboración.
El manejo de los episodios de epistaxis va a depender de la cantidad y el origen del sangrado. Este puede incluir desde la presión con los dedos índice y pulgar; taponamiento nasal anterior con gasas simples o furasinadas; o material hemostático especial tipo Merocel, Gelfoam, sugicel, entre otros. Taponamiento posterior (con gasas, sondas de nelaton o de foley). En ancianos es recomendable hacer este, por el riesgo de persistencia del sangrado, dada la arterioesclerosis subyacente a esa edad.
Cómo les dije antes prefiero los materiales hemostáticos, porque muchas veces el paciente vuelve a sangrar al retirar el taponamiento a las 48-72 horas. No obstante, en virtud de que estos materiales no siempre están al alcance de todos los médicos. Es necesario saber realizar los procedimientos más comunes.
También se pueden usar lápices de nitrato de plata (cauterización química). Electrocauterización con cauterio o radiofrecuencia, que pueden realizarse en el consultorio o llegar a necesitar el ingreso al quirófano y explorar bajo anestesia general. En ese caso se usarán fuentes de luz o endoscopios, para la mejor visualización, cauterización o ligadura de vasos (etmoidal anterior, esfenopalatina).
Otras opciones, afortunadamente menos frecuentes, usadas cuando las medidas locales no son exitosas, son la ligadura de la arteria maxilar interna, por acceso cervical. Embolización arterial selectiva, que es una cirugía intervencionista, con una serie de riesgos en el paciente. Además se puede realizar una reconstrucción de la mucosa septal lesionada, o dermoplastia.
El manejo clínico va a depender de cada caso particular. Entonces veamos algunos ejemplos:
En este caso observamos un estigma de sangrado, es decir, el paciente ya dejó de sangrar, pero se evidencian coágulos; por lo que ameritó evaluación, donde se estableció que el origen era anterior, por hurgarse la nariz, producto de prurito nasal por rinitis e hipertrofia de cornetes. Se indicó tratamiento médico a base de antialérgicos, lavados nasales, gotas nasales y posterior a ello se citó para reevaluarse con estudios por imágenes y de laboratorio.
En esta paciente se observa una epistaxis activa, pero de escasa cantidad. Al inicio hubo que calmar a la paciente y al familiar; evitar que echara la cabeza hacia atrás (puesto que el sangrado se va a ir hacia la boca o vía faringolaríngea). Se evaluó y tal como sucede generalmente el origen era el plexo de Kiesselbach, pudimos colocar una mecha de gasa, embebida en una preparación nasal, que preparo con oximetazolina, anestésico local y solución fisiológica; apretamos con el dedo índice y pulgar y esperamos unos minutos. Al cabo de los cuales, procedimos a reevaluar y cedió. Luego cauterizamos con un lápiz de nitrato de plata y colocamos un antibiótico local.
Este caso es similar al anterior; pueden notar fácilmente el famoso plexo de Kiesselbach, pero este no está sangrando activamente. La paciente refiere que tiene días con epistaxis, y por eso acude. Así que la manejamos como en el caso precedente, con cauterización química con nitrato de plata.
Observen cómo luce el área cauterizada. Este procedimiento debe ser delicado y sutil, porque si es muy profundo se puede lesionar la mucosa y el cartílago septal, pudiendo necrosarlo, con consecuencias funcionales nefastas.
Los casos que mostré deben recibir, analgésicos, antibióticos vía oral, antialérgicos y uso de pomada o ungüento local a base de mupirucin.
En este paciente, la hemorragia es activa y además pueden observar la rama arterial involucrada, la cual estaba generando un epistaxis posterior. Así que, luego de realizar las medidas generales, se le colocó un material hemostático, en este caso Merocel, para ganar tiempo y llevar el paciente a quirófano; se realizó una exploración bajo visión endoscópica. Se logró el cese del sangrado con cauterización directa.
Esta ha demostrado ser igual o más efectiva que el taponamiento anteroposterior, pero con menor riesgo para el paciente y menor tiempo de hospitalización. Posteriormente debió recibir tratamiento endovenoso, y completar estudios diagnósticos.
La epistaxis es un signo clínico frecuente en las áreas de emergencia y en la consulta del especialista en ORL. Además de tratar el episodio de hemorragia, es necesario estudiar al paciente para determinar la causa de la misma. A pesar de que la mayoría es de origen local, anterior y que ceden espontáneamente o con presión digital de la nariz, existen otros casos en que la cantidad del sangramiento, puede generar anemia aguda, descompensación y muerte del paciente, si no se actúa rápida y adecuadamente.
Se dispone hoy en día de diversos métodos para el manejo de la epistaxis. El uso de dispositivos endoscópicos ha sido de gran ayuda, tanto para el diagnóstico de la zona de hemorragia, como para la implementación de técnicas de que permitan detenerla, con especial énfasis en las epistaxis posteriores. Asimismo, la existencia de una serie de materiales hemostáticos, ha logrado más rápidez, más tolerabilidad de los taponamientos y menos efectos secundarios.
Lo importante es tratar de localizar el origen, mantener la calma, y usar los implementos que tenga a mano. Si usted es personal de salud sabe que puede usar taponamientos nasales, no olvide limpiar la nariz de coágulos, ser delicado y rápido. Envíe luego al paciente con el especialista para realizar estudios que finalmente completen el diagnóstico y provean herramientas para el tratamiento definitivo.
Buitrago, M. Alfaro, K. (2016). Epistaxis. Revista Médica de Costa Rica y Centroámerica. LXXIII (620) 725-730.
Retuert, D; Fuentealba, D; Bretón, A; Ricci, L; Nazar, R; Naser, A. (2017). Manejo de Epistaxis Posterior, en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile durante los años 2013 y 2016. Revista de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Vol.77. N4. Santiago. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4067/s0718-48162017000400389.
Torres, B; Lazarich, A; Becerra, J; Fernández, E; Buforn, A; Morell, V. (S/F). Epistaxis. Servicio ORL Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria Málaga. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/epistaxi.pdf.
Usa la etiqueta #stem-espanol, si te interesan los temas de ciencias. Te invito a unirte a esta comunidad en crecimiento, donde se enaltecen las publicaciones de calidad en Ciencias, Biología, Química, Física, Matemáticas, Tecnología, Ingeniería, Medicina, entre otras. Sigue a @stem-espanol, para mayor información.
Únete al canal Discord @air-clinic, https://discord.gg/xHrhmE, puedes compartir con personal de salud, de diversos lugares del mundo. Además tenemos un chat en español, spanish_discusiones, donde desarrollamos temas de salud, de 7 a 8 pm (hora Venezuela) los días miércoles.
Estas participando para optar a la mención especial, que se efectuará el 05 de Agosto del 2018 a las 8:00 pm (hora de Venezuela); donde el autor del artículo seleccionado recibirá la cantidad de 1 SBD transferidos a su cuenta.
Contáctanos en Discord: https://discord.gg/hkCjFeb
Apoya al trail de entropía y así podrás ganar recompensas de curación de forma automática, entra aquí para más información sobre nuestro TRAIL.
Puedes consultar el reporte diario de curación visitando @entropia
Atentamente
El equipo de curación del PROYECTO ENTROPÍA
Tal y como lo comenté en el conversatorio, ahora lo ratifico: excelente propuesta temática en su versión oral y ahora escrita. De inigualable valor. Confirmo las felicitaciones !!
Gracias @tomastonyperez, por tan amables palabras. Sin lugar a dudas, el conversatorio fue divertido, ameno y con mucho aprendizaje, gracias nuevamente por el apoyo. Un abrazo.
Aquí el complemento del excelente conversatorio del jueves, gracias Dra @elvigia por impartir en esta comunidad sus conocimientos, éxitos.....
Gracias @felixrodriguez, por tu amable comentario. Nos seguimos leyendo. Éxitos para ti también.
Excelente, muchas gracias por la información, siempre he tenido terror al sangrado por la nariz, ahora sé como manejar la situación, saludos @elvigia
Hola, un gusto que pueda ser usada la información para educar a la comunidad en general. Saludos @odalysrivero.
Congratulations @elvigia! You have completed the following achievement on Steemit and have been rewarded with new badge(s) :
Click on the badge to view your Board of Honor.
If you no longer want to receive notifications, reply to this comment with the word
STOPTo support your work, I also upvoted your post!
Gracias @amestyj, aquí aprendemos de todo; en espera de su próximo artículo de forrajeros (creo que así se llaman). Saludos.
Excelente explicación la que presentas acerca de la Epistaxis @elvigia. Artículo muy completo que es de gran utilidad para todos, debido a su muy buen contenido y presentación. Yo quedé muy claro al respecto. Gracias por compartir tan útil información.
¡Saludos!.
Gracias @tsoldovieri, esa es la idea, compartir conocimientos ¡Saludos!
Excelente Dra. de verdad que muchas gracias por desarrollar este tema tan importante, aclaré varias dudas que tenía al respecto; primero el conversatorio y ahora tenerlo por escrito pues muchísimo mejor :D. Saludos.
Gracias @osmy07, es especial para ti. Saludos!
Hi @elvigia!
Your post was upvoted by utopian.io in cooperation with steemstem - supporting knowledge, innovation and technological advancement on the Steem Blockchain.
Contribute to Open Source with utopian.io
Learn how to contribute on our website and join the new open source economy.
Want to chat? Join the Utopian Community on Discord https://discord.gg/h52nFrV
excelente muy buena información
Gracias, espero te sea útil.