¿Sabes lo que es la Invaginación Intestinal? Conócela con un Caso Clínico.

Se caracteriza por la introducción de un segmento intestinal proximal dentro de la luz del segmento inmediatamente distal a éste, por efecto de la actividad peristáltica intestinal.

Epidemiológicamente hablando, se estima que esta patología se presente con un promedio de 1,5 - 4 casos por 1000 recién nacidos vivos; siendo más frecuente durante el primer año de vida de los niños (con una máxima incidencia entre los 5-10 meses de vida), sin embargo puede desarrollarse durante cualquier edad, sobre todo en la etapa de la infancia.

Tal fue el caso de una paciente femenina de 3 años de edad, quien consultó al área de emergencia pediátrica con clínica de dolor abdominal de fuerte intensidad, concomitantemente náuseas y vómitos en número de seis, y evacuaciones con presencia de sangre en número de tres hace dos días; fue evaluada por el médico de guardia quien al examen físico consiguió los siguientes hallazgos clínicos:

Condiciones clínicas estables, con ligera palidez cutáneo-mucosa y deshidratación leve, afebril al tacto; a nivel abdominal se encontraron signos de obstrucción intestinal, tales como distensión abdominal y movimientos peristálticos visibles, a la auscultación ruidos hidroaéreos aumentados, timpanismo a la percusión y a la palpación superficial y profunda, dolor de fuerte intensidad sumado a signos de irritación peritoneal.

Aunque debemos saber que no en todos los pacientes se manifestarán todos estos signos y síntomas, ni siquiera incluso la tríada característica, por eso es importante evaluar exhaustivamente a cada paciente, y sospechar de la presencia de un cuadro obstructivo ante un paciente que presente clínica de dolor y distensión abdominal + vómitos.

Continuando con la explicación del tema antes de proseguir con la evolución de nuestro caso clínico, es importante señalar que la etiología de esta enfermedad puede deberse a dos tipos de causas: idiopáticas o secundarias, siendo las causas idiopáticas las más frecuentes constituyendo hasta un 95% de los casos, y dentro de ellas se incluyen casos relacionados con infecciones intestinales, cuadros de diarreas, factores dietéticos, estado nutricional del paciente, factores anatómicos, y estado de inmunizaciones de cada persona. Mientras que las causas secundarias suelen causar invaginaciones con punto de partida, ya que son producidas por lesiones anatómicas (éstas pueden ser el resultado de traumatismo abdominal).

De igual forma vemos, como en las invaginaciones intestinales existen, diferentes tipos de presentación, según cuáles sean los segmentos intestinales comprometidos, de esta forma vemos que pueden ser:

• Ileocecocólicas: es el tipo de invaginación más frecuente, se produce cuando el íleon terminal se introduce dentro del ciego, y éste a su vez dentro del colon ascendente.

• Ileocólicas: el íleon terminal avanza hacia el colon ascendente, pero el ciego no se encuentra comprometido en la invaginación.

• Ileoileales: es una presentación poco frecuente y de evolución crónica; acá un segmento del íleon se introduce dentro de otro.

• Ileoileocecocólicas: muy infrecuente, se trata de invaginaciones múltiples (compromete varios segmentos); acá vemos como un segmento de íleon terminal se introduce en otro del íleon, éste dentro del ciego, y dicho complejo a su vez dentro del colon ascendente.

• Colocólicas: también infrecuentes, es donde un segmento del colon se introduce en otro.

Las diferentes presentaciones de la invaginación determinarán el grado de obstrucción intestinal, y por la tanto la gravedad del cuadro clínico de cada paciente; sin embargo, se han descrito varios signos y síntomas característicos de esta entidad patológica, los cuales son los antes mencionados y que constituyen un cuadro de abdomen agudo obstructivo, más específicamente para esta patología destacan:

• Dolor abdominal intenso y de aparición brusca.
• Vómitos.
• Evacuaciones ausentes, y cuando están presentes se caracterizan por estar acompañadas con moco y sangre (heces en "jalea de frambuesa" se le conoce a este signo).

Como ya se había explicado, no en todos los casos, se presentará de forma tan florida este cuadro clínico, por eso es importante tener en cuenta esta patología como un posible diagnóstico de un paciente que presente al menos uno de ellos; tal fue el caso de nuestra paciente de 3 años de edad, en donde la clínica de dolor abdominal, vómitos e irritación peritoneal, hicieron pensar en un principio en un cuadro de apendicitis aguda, pero la presencia de distensión abdominal muy marcada, aumento de los ruidos intestinales, y sumado a la sangre en las heces, condujeron al diagnóstico de abdomen agudo obstructivo, con la derivación quirúrgica pertinente que permitiese aplicar el tratamiento adecuado.

Y aunque en este caso en particular se llevó a cabo el diagnóstico en base a la clínica de la paciente, siempre es necesaria la confirmación diagnóstica a través de las pruebas complementarias de imágenes, siendo la prueba de elección el ultrasonido abdominal, junto con la radiografía simple de abdomen.

El tratamiento médico de soporte para esta patología incluye:

• Soporte hidroelectrolítico, antibioticoterapia de amplio espectro, sonda naso u oro-gástrica para la descompresión abdominal, y la estabilización hemodinámica del paciente.

Mientras que el tratamiento definitivo es el quirúrgico, en donde se debe corregir el defecto anatómico de la invaginación para de esta forma lograr restituir el tránsito intestinal.

La técnica quirúrgica más utilizada es la reducción manual del segmento intestinal que se ha introducido en otro, ya que es más sencilla y efectiva, aunque esto claramente dependerá de la gravedad de la invaginación en cada caso en particular.

Como lo fue en el caso de nuestra pequeña paciente, en donde la reducción manual de la invaginación fue efectiva, y se logró la restitución total del tránsito intestinal a nivel del segmento que se encontraba afectado:

Las anteriores imágenes fueron tomadas al momento de la cirugía, luego de la cual la paciente estuvo por un período de 48 horas en observación médica por especialistas que permitieron su alta tras una evolución satisfactoria.

Es importante aclarar que luego de un cuadro obstructivo, y una cirugía de este tipo que tiene como objetivo la restauración del tránsito intestinal, es de mucha importancia los cuidados hacia la alimentación del paciente, tratando de iniciar la dieta con alimentos líquidos o semi-sólidos, hasta ir progresando hacia la normalidad previa enfermedad.

_{Nota: Todas las imágenes presentadas del caso clínico, fueron tomadas por la autora @iradyjr}

CONCLUSIONES:

Las invaginaciones intestinales son patologías quirúrgicas frecuentes en la edad pediátrica, con una máxima incidencia en el primer año de vida; están causadas por factores primarios como la dieta o estado nutricional del paciente, o factores secundarios como traumatismos abdominales.

Se trata de cuadros clínicos caracterizados por la introducción de un segmento intestinal en otro, ocasionando un proceso de obstrucción intestinal, por lo tanto el paciente cursará con la clínica típica de estos cuadros: distensión y dolor abdominal, vómitos y ausencia de evacuaciones (un signo característico de las invaginaciones intestinales en específico, es la presencia de heces que se acompañan de moco y sangre "heces en jalea de frambuesa"). Es indispensable que se sospeche de un abdomen agudo obstructivo en todo paciente que presente alguno de estos signos y síntomas, para poder llevar a cabo un diagnóstico adecuado y por consiguiente, un tratamiento oportuno.

El tratamiento definitivo en estos casos, es el quirúrgico, en donde a través de la técnica manual de reducción se logrará la restitución del tránsito intestinal que se encontraba interrumpido.

Referencias Bibliográficas:

[1] Temas de Cirugía Pediátrica – Jesús Fernández.
[2] Cirugía Pediátrica - Ashcraft & Hollder.
[3] Principios de Cirugía - Schwartz 10° Edición.
[4] Operaciones Abdominales - Rodney Maingot 11° Edición.
[5] Cirugía: Fundamentos para la práctica clínico-quirúrgica - Mariano E. Giménez.