Procedimientos Más Frecuentes en Terapia Intensiva II Parte

Amigos de steemit y comunidad científica #Stem-espanol mis mas sinceros saludos, continuando con la segunda parte de los procedimientos más frecuentes en terapia intensiva, les comentare un poco sobre la aspiración de secreciones, toma de muestra de gases arteriales y medición de la presión venosa central.

El tubo orotraqueal ya instaurado en la boca del paciente hacia la vía respiratoria viene siendo un cuerpo extraño el cual el organismo como forma de rechazo fisiológico produce un aumento de secreciones y son estas precisamente las que requieren mayor atención porque pueden ocasionar una obstrucción del tubo orotraqueal conllevando a un paro respiratorio nuevamente por la falta de ventilación.

Tubo Orotraqueal y Sonda de Aspiración

Fuente de la Imagen: @felixrodriguez

La aspiración de secreciones bronquiales

Es un procedimiento que se realiza con el propósito de extraer secreciones de la tráquea para evitar que se obstruya el lumen del tubo orotraqueal garantizando una buena columna de aire y el paciente pueda respirar a través del ventilador mecánico, o espontáneamente de forma adecuada.

Para la realización de este procedimiento, se necesita tanto de recurso humano, material medico quirurgico y tecnología, para garantizar que la técnica se lleve a cabo de manera eficiente y sin complicaciones.

Dentro de Recurso Humano Necesario para la realización del procedimiento de aspiración de secreciones por tubo orotraqueal, se requiere de dos profesionales de la enfermería o del equipo médico, donde uno manipula la bolsa de insuflación manual (Ambú), manipula el aparato de succión y fluidifica las secreciones con solución fisiológica 0.9 % y el otro se encarga de la sonda de aspirar con el objetivo de mantener la esterilidad en el desarrollo del procedimiento.

Los materiales médico quirúrgicos a utilizar, tenemos: Sondas de aspiración estériles, tubo o manguera de aspiración que conecta la sonda estéril y el aspirador de vacío, guantes estériles, ambú con reservorio conectado a fuente de oxígeno, cánula de Mayo por si el paciente no está de un todo sedado y muerde el tubo orotraqueal, inyectadora de 10 ml para instilar la solución fisiológica 0.9% a través del tubo orotraqueal con el objetivo de hacer las secreciones más fluidas, botella de agua bidestilada para lavar la sonda de aspiración durante el procedimiento, gorro, tapa boca, bata estéril y lentes de protección ocular, sedantes si es necesario previa indicación médica, también se requiere como aparato electrónico para succionador de vacío con su debido recipiente, para extraer las secreciones.

Para la realización del procedimiento de aspiración de secreciones con la técnica correcta, va depender de la condición respiratoria en la que se encuentre el paciente, así como de los parámetros ventilatorios establecidos en el ventilador mecánico, por lo tanto partiendo desde este punto va depender si aspirar con la técnica abierta o cerrada.

Fuente de la Imagen: @felixrodriguez

Procedimiento (técnica abierta)

Antes de iniciar con la aspiración de secreciones hay que asegurarse que la fijación del tubo orotraqueal esté segura y explicar el procedimiento al paciente si está consciente, así mismo para facilitar la extracción de las secreciones hay que colocar al paciente en posición semi-fowler si no hay contraindicación médica.

Luego hay que verificar si el aspirador funciona de manera correcta y ajustar la presión de succión entre 80- 120 mmHg, y preparar la bolsa de insuflación manual (Ambú) debidamente conectada a la fuente de oxígeno y ubicarla cerca del paciente, previo lavado de manos, se procede a la colocación de guantes estériles, el profesional que asiste el procedimiento abrirá de su envase estéril la sonda de aspiración y se la presenta al que realizará la aspiración de secreciones con el fin de mantener la esterilidad.

Preoxigenar al paciente con FiO2 100% al menos durante un minuto, luego el profesional que asiste el procedimiento desconecta al paciente del respirador,el encargado de aspirar introduce la sonda en el tubo orotraqueal sin que esta succione aun.

Asegurarse de ** introducir la sonda con la misma longitud del tubo orotraqueal y no avanzar más cuando se note resistencia**, hay que aspirar rotando la sonda suavemente y retirarla con movimiento circular continuo sin volver a introducirla no sobrepasando más de 10 segundos para no robar oxigenación al paciente.

Si las secreciones son muy espesas, instilar solución fisiológica 0.9% a través del Tubo orotraqueal, y ventilar con Bolsa de insuflación manual (ambú) dos o tres veces y seguidamente aspirar, posteriormente lavar la sonda con solución fisiológica 0.9% si se va a aspirar después faringe y boca, aunque preferiblemente lo mejor es utilizar otra sonda, lavar el tubo o manguera de aspiración con agua bidestilada así como el recipiente de reservorio.

Descartar la sonda de aspiración y después de unos minutos tras la aspiración, ajustar la FiO2 al valor inicial preestablecido si la condición clínica del paciente lo permite, lavarse las manos y registrar el procedimiento realizado así como las características y cantidad de las secreciones extraídas, durante todo el procedimiento se debe monitorizar continuamente al paciente.

Algunos Materiales a Utilizar Para la Aspiración de SecrecionesFuente de la Imagen: @felixrodriguez

Procedimiento (técnica cerrada)

Esta técnica es similar a la anterior, con la diferencia que la sonda está cubierta por un manguito de plástico que suprime la necesidad de desconectar al paciente del respirador y que este procedimiento lo puede realizar un solo recurso de enfermería.

Luego se procede a retirar el sistema de aspiración cerrada de su envoltorio y se coloca entre el tubo orotraqueal y las conexiones al ventilador mecánico. Luego se conecta el extremo de esta sonda al tubo o manguera de aspiración donde trae una válvula de control de abierto o cerrado para permitir el paso de la sonda hasta el tubo orotraqueal y aspirar cuando se presione la válvula de aspiración.

Esta aspiración no debe durar más de 10-15 segundos y se debe retirar suavemente la sonda se gira la válvula de control hasta la posición de cerrado, por el orificio de irrigación colocar la inyectadora de 10 ml con solución fisiológica al 0.9% para fluidificar las secreciones y se repite este procedimiento las veces que sea necesaria, muy importante descartar este sistema cada 24 horas para evitar el crecimiento de microorganismos.

Fuente de Imagen @felixrodriguez

Otro de los procedimientos muy frecuentes que se realizan en las unidades de cuidados intensivos es la toma de muestra de gases arteriales y interpretación de resultados ya que a través del mismo podemos monitorizar los avances que ha presentado el paciente en la parte respiratoria y del medio interno celular (electrolitos).

Gases arteriales

Es una técnica básica que se utiliza para la monitorización del intercambio de gases a nivel pulmonar . El mismo se obtiene a través de una técnica de extracción de sangre arterial y su análisis in vitro a través de un gasómetro.

Para una técnica adecuada a la hora de tomar dicha muestra es importante considerar algunos detalles, ya que no es similar como otros análisis de sangre.

Procedimiento para la extracción de sangre arterial

Antes de iniciar el procedimiento se le debe explicar al paciente el porqué se debe extraer la sangre y con qué objetivo luego tomar una inyectadora de insulina previamente preparada (impregnada de heparina), hacer limpieza del área de punción (arteria) con betadine y alcohol, luego se proyecta la inyectadora en un ángulo de 45 grados, y con una aguja nro 23 para no destruir las células sanguíneas y garantizar un mejor resultado.

Una vez extraída la sangre comprimir vigorosamente el sitio de punción, ya que es una arteria y la presión en las paredes de la misma es mayor a la de las venas y puede generar hemorragias, se debe mantener la muestra en anaerobiosis y a bajas. temperaturas hasta su análisis.

Fuente de Imagen @felixrodriguez

Valores que se registran en los gases arteriales

PH: 7.35-7.45
PaO2 mmHg (80-100)
PaCO2 mmHG ( 35-45)
HCO3 normal entre 18-24 meq/L
Y los electrolitos séricos en algunos casos, como: Sodio, potasio, cloro, entre otros, todo depende del equipo de gasometría que se utilice.

Continuando con los procedimientos más frecuentes en las unidades de cuidados intensivos tenemos la medición de la presión venosa central.

Que es la presión venosa central

Es un procedimiento que consiste en la medición de la presión que existe en la aurícula derecha para valorar la volemia y el tono vascular del paciente, este valor se expresa en centímetros (cm) de agua (H2O) o Milímetros de mercurio (mmHg) y esto va depender del equipo que utilicemos (manómetro de agua conectado en la luz proximal de un catéter central, a través de la luz proximal de un catéter colocado dentro de la (AD) y conectada a un sistema transductor de presión).

Para valorar este parámetro se requiere de la inserción de un catéter venoso y a través de la punta de este que debe quedar posicionado dentro de la aurícula derecha (AD) es que se procede a realizar dicha medición.

Ubicación del Catéter Venoso Central

Fuente de la Imagen @felixrodriguez

Ya verificada la ubicación del catéter en la aurícula derecha del corazón se procede a la medición de la presión venosa central, si utilizamos la regleta debemos tener el Material necesario a utilizar, como guantes desechables no estériles, paral para sostener la bolsa de infusión, solución fisiológica 0.9% 500cc, regleta graduada en cm de agua para medir PVC, llave de tres vías o tres pasos como también se le conoce, set de Infusión (Macrogoteros).

Procedimiento con regleta

Se debe informar al paciente del procedimiento a realizar y él porque, visualizar la ubicación de la punta del catéter a través del último control radiológico de tórax, posterior a un buen lavado de manos quirúrgico, posicionar al paciente en posición dorsal completamente horizontal, por lo que se debe bajar la cabecera y quitar almohadas se comprueba la permeabilidad de la vía central y se cierra las vías de medicación y cualquier otra infusión para que no altere el resultado, si el paciente está recibiendo drogas vaso-activas hay que realizar dicho procedimiento de forma rápida o simplemente no cerrar la infusión de esta droga.

Tener listo el set de presión venosa central (Regleta de PVC), y conectar a la solución fisiológica 0.9% y purgar cuidadosamente el sistema, evitando presencia de burbujas, se ubica el punto 0 (cero) del paciente a nivel de la línea media axilar, aproximadamente en el 4º espacio intercostal del lado derecho, luego giramos la llave de tres vías, de modo que se llene la Regleta de PVC, de solución fisiológica hasta 20 cm, volvemos a girar la llave de tres vías, de modo que la regleta de PVC quede comunicada con el catéter del paciente, cerrando la comunicación con la solución 0.9% y esperar a que el líquido en la Regleta de PVC descienda hasta el momento en que oscile ligeramente y detenga su descenso ubicamos el nivel de agua y este valor es el que se registra como presión venosa central PVC.

La lectura debe hacerse durante la espiración, porque la presión intratorácica es menor en este momento.

Ahora bien si para la medición de la presión venosa central utilizamos un transductor los materiales a utilizar son los mismos que con la regleta más un transductor de PVC y un monitor de multiparámetros.

Procedimiento con transductor

Se realiza el procedimiento igual que con regleta, solo que se debe preparar el equipo de presión venosa central (Transductor), y conectar el mismo a la solución fisiológica 0.9% y purgar cuidadosamente el sistema, evitando presencia de burbujas y en el monitor de multiparametros calibrar a Cero (0) luego giramos la llave de tres vías, de modo que el Transductor de PVC quede comunicada con el catéter del paciente, cerrando la comunicación con la solución 0.9% y observamos la curva y el valor de la misma en el monitor.

Debemos ubicar el punto 0 del paciente a nivel de la línea media axilar, aproximadamente en el 4º espacio intercostal del lado derecho donde ubicamos el transductor.

La colocación de la sonda nasogástrica es otro de los procedimientos muy frecuentes con el propósito de toma de muestras del contenido gástrico con fines diagnósticos, vaciar el contenido gástrico mediante drenaje o aspiración, realizar lavado gástrico, la administración de alimentación enteral y medicamentos, también tiene un uso importante en la prevención de broncoaspiración en pacientes con disminución de conciencia.

Imagen de dominio público,Autor:BruceBlaus, Año: 2017

Sondaje nasogástrico

Es la inserción de una sonda a través de una de las fosas nasales hasta llegar a la camara gastrica del estomago, con fines médicos y terapéuticos.

Para la el procedimiento de la colocación de la sonda nasogástrica vamos a requerir de una sonda nasogástrica del calibre adecuado, lubricante hidrosoluble (glicerina), gasas y guantes estériles, adhesivo hipoalergénico, jeringa de 50 ml, estetoscopio, vaso con agua, bolsa colectora o sistema de aspiración todo depende del fin para la cual fue indicada.

Procedimiento

Iniciamos con el lavado de manos y la colocación de guantes, tomamos la sonda nasogástrica y medimos la longitud de la sonda (nariz, lóbulo oreja, apéndice xifoides), marcamos esa medida en la sonda, se lubrica el extremo de la sonda, y procedemos a introducir la sonda por la fosa nasal elegida suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de deglución, si el paciente presenta náuseas, detenerse y aplicar movimiento de rotación mientras avanzamos la sonda en dirección al esófago hasta llegar al estómago, cuando la marca de referencia quede a nivel de la nariz.

Para comprobar si la sonda está bien ubicada en la cámara gástrica del estómago procedemos a aspirar contenido gástrico, insuflar 20-50 ml de aire, mientras se ausculta con el estetoscopio en el epigastrio, se fija la sonda con adhesivo, y realizar el lavado de manos.

Colocación de sonda vesical

Para llevar un control riguroso de los líquidos ingeridos y eliminados se opta por un procedimiento que suele hacerse con frecuencia en las unidades de cuidado críticos como es el sondaje vesical, este también tiene usos diagnósticos y terapeúticos.

Este consiste en un procedimiento invasivo con la introducción aséptica de una sonda desde el meato uretral hasta la vejiga urinaria.

Imagen de dominio público, Autor: Olek Remesz, Año: 2011

Procedimiento

Prepararemos el material sonda vesical, guantes estériles, gasas, solución betadine, inyectadora de 5 cc, solución 0.9%, bolsa recolectora de orina o cistoflow.

Cuidando la intimidad necesaria del paciente_, le pediremos que se coloque en decúbito supino y realice una separación de las piernas, prepararemos el campo estéril y echaremos el material necesario dentro de él, llenamos la inyectadora de 10 cc con solución fisiológica 0.9% y la incorporaremos al campo, junto con la ayuda de otro profesional iniciamos la higiene de la zona genital con las gasas muy impregnadas en la solución betadine.

Nos volvemos a colocar guantes estériles y tratando de mantener una asepsia absoluta, agarramos la sonda vesical e impregnamos la punta con el lubricante, e iniciamos a ubicar el meato urinario en hombres es fácil ya que el meato urinario es el mismo por donde eyacula, por lo que agarramos el pene en ángulo recto y con el prepucio retraído, una vez introducidos unos 10 cm, colocaremos el pene en un ángulo de unos 60º y terminamos de introducir la sonda, ahora en mujeres, separaremos los labios mayores y menores e introduciremos la sonda hasta el final en el meato urinario, que es el primer orificio que se encuentra desde arriba hacia abajo.

Una vez que salga orina a través de la sonda, la conectamos a la bolsa colectora según la finalidad del sondaje e inflamos el balón de la sonda vesical con la inyectadora llena de solución fisiológica y con cuidado iremos retirando la sonda hasta que notemos la resistencia por el balón.

Referencias Utilizadas.

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Referencia 2
Referencia 3
Referencia 4
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Créditos de Imagen a @elvigia

@felixrodriguez

Enfermero Especialista En Cuidados Al Paciente en Estado Crítico.

Egresado de la Universidad De Los Andes Mérida Venezuela.