Hiperglucemia y manejo de la insulina en el paciente crítico
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Imagen de dominio público, Pixabay
Amigos de steemit, les saludo nuevamente de forma muy respetuosa y en especial a la apreciada comunidad científica de @stem-espanol, @steemstem, @utopian-io , un gran abrazo, en esta semana y con el propósito de contribuir y coadyuvar en la consolidación de este este proyecto, les presento una publicación titulada HIPERGLUCEMIA Y MANEJO DE LA INSULINA EN EL PACIENTE CRÍTICO.
En los pacientes críticos suele aparecer múltiples alteraciones en el metabolismo de la glucosa siendo esta ocasionada por factores distintos, entre ellos los más comunes son el aumento de la resistencia a la insulina, el cambio en la producción de dicha hormona y la activación de citocinas.
La hiperglucemia es común en pacientes críticamente enfermos , incluyendo los pacientes que no han sido previamente diagnosticados con diabetes, por consiguiente la hiperglucemia en el paciente critico o en casos de pacientes sometidos a intervención quirúrgica, incrementa la morbimortalidad, prolonga la estadía en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y hasta los días de conexión a la ventilación mecánica.
Las personas recluidas en un hospital bajo condiciones de estado critico por su enfermedad, los conduce a producir un período hipermetabólico, generando la activación de hormonas contrarreguladoras y citocinas de forma muy intensa, como lo son el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), la interleucina 1 (IL-1) e interleucina 6 (IL-6), estos funcionan como mediadores importantes en la resistencia a la insulina conllevando a que al paciente presente hiperglucemia.
Entonces podemos decir que la mayoría de los pacientes recluidos en las unidades de cuidados intensivos presentan hiperglucemia inducida por el estrés, siendo esta transitoria durante la enfermedad, ameritando un control estricto de la glucosa y más aún si está recibiendo terapia de insulina intravenosa.
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Hace años se ha creído que la hiperglucemia inducida en los pacientes por su condición crítica representaba un beneficio ya que sería como la respuesta adaptativa del organismo para aportar energía adicional a los órganos que requieren de glucosa como acción metabólica, entre ellas tenemos el cerebro y células de la sangre.
Ya entrando en el entendimiento fisiopatológico, hay diversos factores que contribuyen a la hiperglucemia en el paciente en condición crítica, entre los cuales tenemos la liberación de glucagón (considerada la hormona del estrés), la acción adrenérgica, cortisol y el aumento de la gluconeogénesis.
En los pacientes que se encuentran en estado crítico, se suele usar medicamentos (glucocorticoides exógenos, vasopresores, beta bloqueadores), favoreciendo a la liberación de citocinas, y un aporte calórico mal calculado puede ocasionar una sobrealimentación, así como la administración de nutrición parenteral contribuyendo al aumento de la glucosa en sangre.
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La hiperglucemia una vez que se hace presente en el paciente en condición crítica da lugar a complicaciones, así como a un retardo en la evolución clínica del paciente.
La hiperglucemia representa una morbimortalidad significativa en pacientes ingresados a las unidades de cuidados críticos por quemaduras, cirugías, enfermedades cerebrovasculares, síndromes coronarios y traumatismo craneoencefálico abierto o cerrados.
Entre las complicaciones más frecuente de la hiperglucemia en pacientes críticos tenemos la disfunción de los neutrófilos, depreciación de la acción bactericida, disfunción mitocondrial, daño endotelial y de la microcirculación, desaturación proteica lo que facilita el riesgo de afecciones cardíacas, hemodinámicas, insuficiencia renal aguda, entre otras.
El reposo prolongado en cama, conlleva a la disminución de la captación de glucosa del músculo esquelético y promueve resistencia a la insulina.
El manejo de las hiperglucemias en las unidades de cuidados críticos principalmente es tratado con infusiones continuas de insulina cristalina por vía endovenosa, estas son indicadas 50 unidades de insulina cristalina diluida en 50 cc de solución 0.9%, iniciando a una velocidad de infusión de 1 cc hora o a dosis respuesta de acuerdo al control estricto de la medición de la glucemia capilar cada hora o cuatro horas dependiendo el caso.
Es importante resaltar que muchos de estos pacientes por su condición pasan por ayunos prolongados y tratamientos que requieren de la administración de nutriciones enterales y parenterales parciales o totales, que de una u otra forma inciden en la hiperglucemia de estos pacientes, por lo que es esencial la medición de la glucemia.
En otros tipos de paciente se puede recurrir a la insulina NPH o de administración subcutánea a través de esquemas de acuerdo al valor de glucemia obtenido de la sangre capilar media hora antes de la administración de dieta enteral.
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La preparación de la infusión de la insulina requiere de ciertos cuidados para que la misma sea efectiva y produzca los efectos deseados en el paciente crítico.
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La ampolla de insulina cristalina necesita que se mantenga bajo cadena de frio para conservar su efectividad.
Debe ser administrada por vía venosa permeable, pero preferiblemente por catéter central, esta debe ser exclusiva para la infusión de insulina ya que al administrar fármacos por esta podemos incurrir en la administración de bolos de insulina cristalina ocasionando en el paciente hipoglucemias repentinas complicando así el cuadro clínico y el manejo terapéutico del paciente.
La preparación de la infusión de insulina cristalina debe ser reemplazada cada 24 horas con todo y set de infusión ya que hay estudios que determinan que la sustancia activa de este fármaco se adhiere a las paredes del set de infusión (plástico) perdiendo su efectividad aproximadamente después de 24 horas de preparada.
Como ya les he explicado anteriormente es importante un control estricto de la glucemia capilar cada hora o cuatro horas cuando un paciente critico reciba esta infusión.
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En publicaciones anteriores, les he hablado sobre la bomba de infusión continua, este dispositivo electrónico creado por la ingeniería medica entrega al paciente en unidad de minuto los cc de medicamento que se desea administrar, lo que representa un gran nivel de seguridad en la administración de la insulina cristalina a pacientes en estado crítico y a su vez poder decidir entre aumentar y disminuir la dosis de este fármaco dependiendo de los reportes obtenidos de la medición de las glucemias capilares.
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Podemos decir que existen dos presentaciones de la insulina para su administración en pacientes en estado crítico, la insulina cristalina la cual se administra por vía endovenosa y la insulina NPH la cual su vía de administración es subcutánea.
Ambas presentaciones son empleadas en las unidades de cuidados intensivos, para el manejo de las hiperglucemias por estrés o patológicas, siguiendo un protocolo en sus dosis según esquema y reportes de la glucemia capilar obtenidos.
También existen hipoglucemiantes orales que ayudan en el manejo de la glucemia, pero estos tienen muy poca utilidad en pacientes recluidos en terapia intensiva.
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Como ya mucho de nosotros sabemos, para la administración de las dosis de insulina recurrimos a inyectadoras especiales llamadas jeringas de insulina, que de acuerdo al país esta van a variar, ya que el manejo de sus unidades son distintas a las unidades internacionales que representa este fármaco, por lo que hay que estar muy atento cuando se administre al paciente, por ejemplo jeringas de insulina (100 UI, 40UI, 60 UI) representado cada una escala diferente y por ende la dosis es distinta.
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La hiperglucemias bien tratadas en los pacientes en estado clínico, reduce la estancia hospitalaria, y por consiguiente la morbimortalidad.
Por lo cual es necesario de que se cuente con personal altamente calificado para la preparación, manejo y administración de las infusiones de insulina en el paciente crítico.
La medición cada hora o cada cuatro horas de la glucemia capilar en este tipo de paciente, favorece considerablemente en un buen manejo y administración de las infusiones de insulina, contrarrestando la aparición de complicaciones.
Es importante la anamnesis de ingreso sobre el paciente ya que esto permite un mejor diagnóstico sobre si la hiperglucemia es inducida por el estrés de la patología .
El cambio de los set de infusión cada 24 horas garantiza una mejor acción farmacológica acortando los días de hospitalización y aparición de complicaciones..
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Saludos, interesante tu aporte, y sobre todo en estos pacientes críticos, que por su condición poseen alto indice de morbi-mortalidad, y aun mas cuando se asocia a este tipo de patologías como son las hiperglucemias secundarias, que por lo general son inducidas por fármacos como bien lo explicas en el articulo. Ahora me queda una interrogante? pues mi área no se basa en la medicina critica.
Con respecto a la insulina Cristalina, que como todos sabemos es de acción rápida, que puede ser administrada de forma endovenosa (infusion) o subcutanea. Me llama la atención que este articulo, la insulina cristalina la mantienen en infusión continua, similar al manejo de la cetoacidosis diabetica. Por cuanto tiempo se mantienen dicha infusión?
Finalmente la Insulina NPH, con su acción intermedia de aproximadamente 12 horas , que se calcula en base al peso del paciente. Como se indicaría? Una vez egresado el paciente de esta unidad critica, se mantendría la medicación con insulina? Posee el riesgo de padecer de diabetes a largo plazo?
Muy Interesante tu articulo y frecuente en esta área critica. Gracias.!
Saludos Dra @anaestrada12, gracias por su valioso comentario y aporte, el uso de la infusión de insulina cristalina en este tipo de paciente va durar el tiempo que el paciente logre un valor de glucemia aceptable, por consiguiente el tiempo va a ser variable, y siempre cuando el paciente va egresar debe ser valorado por el servicio de endocrinología y es este quien establece el esquema a seguir.
Gracias equipo por el apoyo