Braquiterapia en cuello uterino o cérvix.

La braquiterapia juega un papel esencial en el tratamiento del cáncer invasivo en cuello uterino. En tratamientos radicales, generalmente se combina con el tratamiento con haz externo, pero también puede ser combinado con cirugía pre o postoperatoria. Más recientemente, la radioterapia interna se ha combinado con quimioterapia simultánea basada en platino en cáncer de cuello uterino [1]. Se aplica principalmente como un procedimiento intracavitario, en casos seleccionados complementado por implantes intersticiales. La braquiterapia radical para el cáncer de cuello uterino siempre se basa en el uso de fuentes intrauterinas e intravaginales.

Para que las pacientes reciban radiación interna en esa zona se utiliza un instrumento llamado aplicadores lo cual permite la inserción de la fuente o semillas radiactivas, que por lo general se utilizan iridio-192 y cesio-137.

En el caso de los aplicadores tenemos 3 tipos los cuales son [2]:

Manchester:

La técnica clásica de Manchester se basó en el uso de un tubo intrauterino con la opción de dos longitudes estándar (4 cm y 6 cm) y una longitud no estándar (3,5 cm) (cada tubo tiene una goma brida en su extremo cervical para mantener el tubo en la posición correcta) y dos ovoides vaginales elipsoides en forma, dos pequeños (2 cm), dos medianos (2.5 cm) o grandes (3 cm) de diámetro mantenidos separados en la vagina por una arandela o un espaciador. Los aplicadores modernos de Manchester físicamente imitan la técnica clásica.

Los tubos intrauterinos tienen las mismas longitudes fijas y bridas cervicales fijas y tienen un ángulo de 40 grados con respecto a la línea del componente vaginal del tubo. Los ovoides vaginales han conservado su forma elipsoide (grande, mediana, pequeño, medio) con los pequeños ovoides extendidos posteriormente por 5 mm para formar un relleno dentro de ellos. Estos tres tubos de postcarga se mantienen unidos y sus posiciones relativas se fijan mediante una abrazadera que asegura un arreglo físico ideal.

Figura 1. Juego de aplicador y ovoides Manchester [2].

Fletcher:

A principios de la década de 1950, Fletcher desarrolló un sistema para radio que combinaba un metal rígido tándem intrauterino con colpostats cilíndricos; estos últimos están posicionados contra el cuello uterino, perpendicular al eje de la vagina. Posteriormente, este sistema fue modificado por Delclos y Juego para carga manual y luego para carga posterior remota (aplicador Fletcher-Suit-Delclos).

Más tarde, Horiot propuso una versión europea para adaptarla al uso de fuentes de cesio y diferentes máquinas de poscarga. El tándem intrauterino está disponible en una variedad de curvaturas. La longitud puede ser ajustada por posicionando una brida ajustable. Los colpostats cilíndricos tienen 2 cm de diámetro, pero se pueden agrandar mediante la adición de tapas de 2.5 o 3.0 cm de diámetro. El blindaje de tungsteno está integrado en el parte anterior y posterior de los colpostatos estándar para reducir la dosis a vejiga y recto. Los tándem y colpostats se seleccionan para ajustarse al volumen del tumor y la topografía y la anatomía individual del paciente. La posición del aplicador se mantiene mediante un empaque vaginal que es también se usa para reducir la dosis a la vejiga y el recto.

Figura 2. Juego de aplicador y ovoides Fletcher[2].

Stockholm:

El clásico "método de Estocolmo" se basó en un tubo intrauterino flexible y una caja plana (placa) en la vagina empujada por un dispositivo de empaque individual contra el cuello uterino. El tubo y la caja eran implantados de forma independiente el uno del otro. Por lo tanto, no había geometría fija presente. El tándem uterino rígido con un aplicador de anillo se desarrolló durante la década de 1960 como una carga posterior dispositivo, primero para fuentes de cesio-137, y luego también para iridio-192.

Figura 3. Juego de aplicador de anillo metálico clásico y longitudes y ángulos del tubo intrauterino [2].

Ventajas de la braquiterapia aplicada al cáncer ginecológico; administración de la radiación:

• Estándar de atención médica: se considera un estándar de tratamiento en los cánceres ginecológicos.

• Precisión: radiación personalizada administrada de forma precisa al tumor de destino.

• Eficacia demostrada: control del cáncer y e índices de supervivencia equivalentes a EBRT (terapia de radiación externa) y cirugía en ciertos estadios del tumor.

• Minimización de los efectos secundarios: se evita administrar radiación innecesaria en el tejido sano circundante para minimizar los efectos secundarios en el intestino y la vejiga y obtener resultados funcionales favorables.

• Ventajas para la calidad de vida: Duración mucho menor del tratamiento y mejora en la calidad de vida en comparación con la EBRT.

• Técnicas avanzadas: La braquiterapia está continuamente mejorando gracias a los avances en las técnicas de creación de imágenes, la tecnología de planificación informatizada y el diseño del aplicador, lo que permite aumentar la precisión y eficacia y reducir la mortalidad.

• Rentable: perfil favorable en materia de inversión, mantenimiento y rentabilidad.

Tabla 1. Tipos de estadio precanceroso y la subdivisión de éstos [3].

Complicaciones de la Braquiterapia que se puede presentar a una paciente.

• Agudas: se presentan en la primera o segunda semana posterior al implante y es debido al daño de las células de los órganos a riesgo por lo que se produce cistitis, diarrea, rectitis, vaginitis y dermatitis en genitales externos.

• Crónicas: se presentan un mes después de la aplicación del último implante y se debe a la reparación de las células de los órganos a riesgo por lo que se produce sinequias vaginales, rectitis crónica, cistitis crónica y resequedad vaginal.

Figura 4. Inserción del aplicador en una paciente [2].

REFERENCIA
[1] Green JA, Kirwan JM, Tierney JF, et al. Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2001; 358: 781-6.
[2] Gerbaulet. A, Pötter. R. (2002). The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy. ISBN 90-804532-6
[3] Cáncer de cuello uterino en www.esmo.org