Algoritmo Diagnóstico: Síndrome Febril Agudo

Todos los seres humanos en alguna oportunidad de la vida han presentado un síntoma muy común conocido como la fiebre, que no es más que el aumento de temperatura corporal por encima de 38.5ºC, la cual suele acompañarse del incremento de la frecuencia cardíaca (taquicardia, palpitaciones) y frecuencia respiratoria (taquipnea). La fiebre es una respuesta del organismo ante determinada situaciones, bien sea por la presencia de microorganismos colonizadores llámese bacterias, protozoarios, y hongos, que corresponde a causa bacteriana, luego tenemos la de origen autoinmune como la enfermedad Lupus Eritematoso Sistémico, o como expresión Neoplásica.

Cual sea la causa que desencadene la fiebre, representa una situación de estrés para el organismo, y el cual compromete el estado físico, a tal punto que llega ser incapacitante y comprometer la vida del paciente.
Antes de dar inicio a la presentación del Caso Clínico, es necesario tener en claro que de acuerdo a las características de la fiebre, su presentación y duración esta puede ser clasificada de la siguiente manera, y se describen según su situación:

Síndrome febril agudo, es aquella fiebre que tiene una duración de al menos 7 días, y donde no se logrado identificar signos y síntomas asociados a un foco infeccioso.

Síndrome febril prologado, entiéndase como la presencia de fiebre por más de 10 días sin diagnóstico, a pesar de la realización de estudios para determinar su etiología. Actualmente a esta situación se acuño el termino Fiebre de Origen Desconocido, donde lo característico es la referencia de la fiebre es más de dos semanas en pacientes tratados ambulatoriamente o que hayan tenemos más de 3 consultas a su médico tratante y que no logren tener identificar una causa, o también se describe como aquella hipertermia en pacientes hospitalizados que posterior a una semana de estudios especializados no se logre llegar a un diagnóstico.

FIEBRE, Fiebre: Pixabay, licencia CCO/Clker-Free-Vector-Images

REPORTE DE CASO

Paciente masculino de 27 años de edad, quien inicia enfermedad actual el 06/03/2018 caracterizada por odinofagia, malestar general y alza térmica para lo cual recibió tratamiento a base de amoxicilina 500mg cada 8 horas durante 7 días con resolución completa del cuadro. El 27/03/2018 refiere dolor abdominal difuso, mialgias, artralgias, dolor lumbar y en miembro inferior izquierdo que limita la deambulación e hipertermia cuantificada (39-40°C), sin predominio horario, no precedida de escalofríos con examen físico anodino pero con leucocitosis (20.000 x mm3/- 89% neutrófilos) por lo que se inicia antibioticoterapia con ciprofloxacina 200mg EV c/12 h. durante 7 días ante la sospecha clínica de patología urinaria, cesando la fiebre persistiendo mialgias y artralgias. El 03/04/18 se asocia edema en región facial y miembros inferiores a predominio de región pretibial, vómitos de contenido alimentario por lo que se decide hospitalizar.

ANTECEDENTES PERSONALES

• Asma bronquial durante la infancia
• I/Q por Hernia Umbilical
• Infección por virus Chikungunya en 2016

ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Padres vivos aparentemente sanos
• Abuela paterna con diabetes mellitus
• Hermanos: 1, aparentemente sana

HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS:

• Niega hábitos enolicos, tabáquicos
• Niega uso de drogas licitas e ilícitas
• Ocupación: docente
• Preferencia sexual: heterosexual. Refiere 3 parejas.

EXAMEN FÍSICO DE INGRESO

TA: 140/90 mmHg FC: 88x` FR: 14x Temp: 38, 3ºC Talla: 1,70mt
Peso al ingreso: 102Kg. Talla: 1,70mt IMC: 31.8.

Regulares condiciones generales, febril, hidratado, facies álgidas y abotagadas. Ojos: leve tinte ictérico en escleras. ORL: mucosa oral húmeda, amígdalas hipertróficas, no hiperemicas, faringe no congestiva. Cuello: móvil, con adenopatías cervicales palpables, móviles, de aprox. 1 cm, no dolorosas. Tiroides no palpable. No signos de ingurgitación yugular. Tórax: simétrico, normoexpansible. Ápex no desplazado, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Ruidos respiratorios audibles sin agregados. Abdomen: deprimible, doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho sin signos de irritación peritoneal, hepatometria 10/12/15, bazo no palpable, no ascitis. Ruidos hidroaereos presentes. Adenopatías inguinales palpables móviles, no dolorosas. Signo de Giordano izquierdo positivo ++. Genitales de aspecto y configuración normal, sin lesiones aparentes. Extremidades: se aprecia edema pre-tibial bilateral que se extiende hasta piernas y rodillas, dolor a la digito presión de tobillos, rodillas y muslos. Signo de Homans negativo. Neurológico: consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. No rigidez de nuca, sin déficit motor ni sensitivo. ROT presentes.

EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA

• Se evidencia en región posterior de muslo izquierdo, lesión in-durada, dolorosa de aproximadamente 3x2 cm, sin signos de flogosis.
• Reaparición de la fiebre al 5t0 día de evolución intrahospitalaria, durante 14 días.
• Tos no productiva ocasional de predominio nocturno.
• Se evidencia Acolia y Coluria con aproximadamente 2 días.
• Se observa rahs cutáneo en tórax y abdomen de un día de evolución.
• Dolor poli-articular migratorio persistente.

@anaestrada12

@anaestrada12

UROANÁLISIS 5/04/18

Análisis Físico: Color Amarillo intenso; Ph 6,5; reacción acida, aspecto turbio, densidad 1020
Análisis químico: Cetona +, urobilinogeno +, hemoglobina ++, proteínas +++, nitritos +.
Análisis microscópico: Leucocitos incontables, células epiteliales 1-3 xc, bacterias abundantes, hematíes incontables.

UROANÁLISIS CONTROL 13/04/18.

Análisis Físico:Color amarillo; Ph 6; reacción acida, aspecto ligeramente turbio; densidad 1025.
Análisis Químico: Glucosa, cetona, urobilinogeno, pig. Biliares, hb, proteínas, nitritos, bilirrubina negativos.
Análisis Microscópico: Leucocitos 0-2xc, células epiteliales 0-2 xc, bacterias escasas, hematíes 0-1 xc.

UROCULTIVO (17/04/18):

Negativo crecimiento bacteriano a las 48 horas de incubación.

@anaestrada12

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

@anaestrada12

Conclusión: Silueta cardíaca ligeramente aumentada de tamaño, la cual puede ser secundario a la técnica usada ya que nuestro paciente se encontraba sentado al momento de la toma de la radiografía. Campos pulmonares sin infiltrados sin bloques de consolidación neumonico.

HEMOCULTIVO (11/04/18):

No hubo crecimiento bacteriano a los 7 días de incubación.
Coloración de Gram: no se observaron gérmenes

ANTIGENOS FEBRILES (17/04/18)

• Salmonella O Paratyphi a: negativo.
• Salmonella O Paratyphi b: aglutinación 1:40 dil.
• Proteus Ox19: negativo.
• Salmonella Typhi O: aglutinación 1:160 dil
• Brucella abortus negativo.
• Salmonella H Paratyphi a: negativo.
• Salmonella H Paratyphi b: negativo.
• Salmonella Typhi Hnegativo.

Valores de referencia: títulos superiores a 1:80 diluciones son significativos, por ende estaría positiva Salmonella typhi O.

SEROLOGIA PARA HEPATITIS: (18/04/18)

• Hepatitis A negativo.
• Hepatitis B negativo.
• Hepatitis C negativo.

ECOCARDIOGRAMA (02/05/18):

Insuficiencia moderada de la válvula mitral (V. max 518cm/seg. GP max.RM: 107mmHG) + dilatación leve del ventrículo izquierdo con fracción de eyección del VI conservada (FE 73%) + ligera dilatación de la aurícula izquierda. No hay derrame pericárdico, no hay imágenes sugestivas de vegetaciones valvulares ni intracardiacas.

DEPURACIÓN DE CREATININA EN ORINA DE 24 HORAS (03/05/18)

Creatinina en orina: 1.888mg/ 24h
Creatinina en sangre: 0,5 mg/dl
Depuración: 163 ml/min
Volumen minuto: 1,63 ml/min
Volumen total de orina: 2.360 ml/24h
PROTEINURIA EN ORINA DE 24 HORAS:
Proteínas cualitativas: trazas
Proteínas cuantitativas: 354mg/ 24h
Volumen total de orina: 2.360 ml/24h

PERFIL INMUNOLOGICO (10/05/18):

AAN: 0,20 (valor referencia negativo < 0,90; positivo > 0,99- Método Elisa).
Anti – DNA: 0,76 (valor referencia negativo < 0,90; positivo > 1,1 - Método Elisa).

GOTA GRUESA: Negativa.

ALGORITMO DIAGNOSTICO DE SÍNDROME FEBRIL AGUDO

DISCUSIÓN DE CASO

Basados en el algoritmo presentado, de la causa del síndrome febril agudo, cabe destacar que el mismo es tomado de las enfermedades mas frecuentes de acuerdo al área epidemiologia de nuestro país, siendo mas comunes las ya mencionadas.

Ahora bien enfocados en nuestro pacientes, a pesar de que epidemiologicamente no provenía de una zona endémica para malaria (Paludismo) pero realizaba viajes con frecuencia a determinadas áreas, con una sintomatologia muy similar, expresada en con mialgias, artralgia, fiebre, ictericia y hepatomegalia, se solicito estudio de gota gruesa la cual reporto negativo para diagnostico de dicha enfermedad.

Continuando, con el cuadro clínico del paciente, llama la atención que durante su evolución intrahospitalaria, presenta acolia, coluria y ligero tinte icterio asociado a dolor en hipocondrio derecho mas sin embargo con transaminasas discretamente elevadas (TGO- TGP), lo cual no es muy usual en esta patología, se solicita serologia para** Virus de Hepatitis A-B-C** la cual resulta negativas por lo que se descarta la misma.

En relación a la Fiebre Amarilla y Leptospirosis la clínica con las que cursas estas enfermedades suele ser desbastadoras y con gran compromiso de paciente, ya que lo característico es que se presenten como un cuadro febril icterico hemorragico, con tiempos de coagulación prolongados (tp, tpt) consumo de fibrinogeno, y que cuente con el contacto epidemiologico para ambos, ya que nuestro paciente viajes a zonas endémicas para fiebre amarilla o estar en contacto con roedores el cual es reservorio principal para la leptospirosis.

En cuanto a CTM y VEB, no se lograron realizar serologias correspondientes para el diagnostico del mismo, mas sin embargo, de acuerdo a la historia natural de estas dos entidades patologicas de origen viral pues nuestro paciente, no cuentas con criterios sintomáticos que guarden relación con los mismo, solo la presencia de pequeñas adenopatias cervicales e inguinales.

Se realizan Antigenos febriles, los cuales son Positivo para** Salmonella Typhi O** dilucion 1:160 siendo validas resultados por encima de 1:80, mas sin embargo, los síntomas de nuestro paciente inicialmente nos fueron típicos para una salmonelosis, pero cabe destacar que esto puede ser resultado de que en vista que previo a su ingreso, recibe durante 7 días tratamiento, con Ciprofloxacino EV, siendo el tratamiento de primera linea, lo cual pudo enmascarar nuestro cuadro medico, impidiendo el desarrollo de una clínica florida.

No debemos olvidar, que al final de la enfermedad actual nuestro paciente manifiesta signos de edema en miembros inferiores y facial el cual asociado, a hematuria microscopica, hipertension arterial al ingreso y discreta proteinuria podríamos pensar que estamos bajo el contexto de una Glomerulonefritis post-infecciosa sabiendo que la salmonella no es el agente causal con mayor frecuencia implicado, siendo el Estreptococus en un 90% existe un 10% que no se relaciona a este, donde las literaturas describen otros agentes tales como; Salmonella typhi O, Pseudomana, Mycoplasma, Neumococos, VEB, Citomegalovirus, Hepatitis B, P. falciparum, toxoplasma Gondii, candida, entre otro.

Diagnóstico Final:

1. Infección Respiratoria superior: Amigdalitis Bacteriana.

2. Infección del tracto Urinario Alto: Pielonefritis Aguda.

3. Infección de piel y partes blandas: Absceso en región posterior de muslo izquierdo vs Piomiositis.

4. Glomerulonefritis post-Infecciosa, secundaria a: Infección por Salmonella.

Paciente que mejora con tratamiento Antibioticoterapia a base de Ceftriaxone Ev y Clindamicina Ev, Furosemida Ev y Antihipertensivo VO, siendo egresado con resolución del cuadro.