Apendicitis Aguda en Pediatría: Revisión del tema + Caso Clínico.
La apendicitis aguda constituye la patología quirúrgica más frecuente durante la infancia, por lo que representa el principal diagnóstico que se debe descartar en un niño que consulta por dolor abdominal de inicio brusco y de gran intensidad.
Este cuadro clínico se basa en la inflamación del apéndice cecal, en general causada por la obstrucción de su luz, lo que conllevará a un proceso de diversos acontecimientos, que van desde la isquemia proximal y distal, y la necrosis de la pared intestinal; y si éste proceso no se detiene puede llegar hasta la perforación del órgano y la pared adyacente a él.
Es por estas razones que la apendicitis aguda se trata de una urgencia quirúrgica, que deberá ser diagnosticada y tratada en la prontitud posible, con la finalidad de evitar sus posibles complicaciones.
Antes de adentrarnos en la discusión del proceso patológico y quirúrgico de este órgano, es importante abordar ciertos aspectos básicos de la anatomía y fisiología normal del apéndice, ya que en ellos se basan muchas de las principales características de la enfermedad inflamatoria de la cual hablaremos.
Este órgano forma parte del tracto digestivo, sirviendo como lugar de reserva de ciertos desechos y bacterias de la flora intestinal y, aunque por mucho tiempo (y de forma errónea) se creyó que se trataba de un órgano vestigial que no tenía funciones vitales, en la actualidad se sabe que es un órgano inmunitario que participa de forma activa en la secreción de inmunoglobulinas, en particular inmunoglobulina A (IgA).
El apéndice acompaña al ciego en todas sus incursiones, y se encuentra implantado en la mayoría de los casos, en la fosa ilíaca derecha, aunque en pacientes con malrotación intestinal, puede ubicarse fuera de su localización habitual; además de esto, vemos cómo a pesar de que la base del apéndice se encuentra implantada junto al ciego siempre, su cuerpo y su punta pueden tener diferentes localizaciones anatómicas, siendo la más frecuente la retrocecal (por detrás del ciego), seguida de la pélvica y la laterocecal. Una referencia anatómica importante a la hora de ubicar quirúrgicamente al apéndice, son las tres tenias del colon, las cuales convergen en la unión del apéndice y el ciego. Y la longitud del órgano puede variar desde menos de 1 cm, hasta los 40 cm (con un promedio de 6-9 cm).
Como ya se había mencionado, esta patología consiste en la inflamación del apéndice, la cual puede producirse en las personas por diversas causas. Se ha comprobado que alrededor de un 7% de la población sufrirá de apendicitis a lo largo de su vida, siendo las edades pediátricas más frecuentes entre los 6 y 10 años de edad; en cuanto a la relación según el género, es ligeramente más frecuente en varones; y la tasa de mortalidad de esta entidad es muy baja (apenas 0,1%), sin embargo, ésta puede llegar al 5% en pacientes recién nacidos y lactantes, en donde las complicaciones de perforación son más frecuentes debido al retraso en el diagnóstico en niños tan pequeños.
De la misma forma, vemos como existen ciertos factores de riesgo que son considerados como predisponentes para el desarrollo de apendicitis durante la infancia, dentro de ellos se encuentran:
La predisposición familiar, y es importante aclarar en este punto que NO hablamos de predisposición genética, sino familiar. ¿Cómo es esto? Pues muy fácil, vemos como en muchos de los casos de apendicitis en donde los hábitos alimenticios constituyen un factor de riesgo por su alto contenido en carbohidratos y grasas saturadas, y bajo contenido en fibra contribuyen a la formación de fecalitos que obstruyen la luz apendicular; y la costumbre familiar hace que se repita el cuadro clínico en integrantes de la misma familia, ya que suelen compartir costumbres y hábitos de alimentación.
Edad: la incidencia en niños menores de 3 años es muy rara, teniendo un pico máximo en la edad pediátrica entre los 6 y 10 años; el cual disminuye y vuelve a aumentar a los 15 años hasta la adultez (se cree que esto es debido a la atrofia del tejido linfoide que se encuentra en el apéndice, el cual comienza a atrofiarse y a disminuir a partir de esa edad).
Parasitosis por áscaris y otros parásitos (se hospedan en el órgano, obstruyendo su luz).
Procesos infecciosos: ya sean virales o bacterianos, producen un aumento del tejido linfoide del apéndice, lo que podría provocar la obstrucción de la luz del mismo; muchas veces el cuadro de apendicitis aguda es precedida por un proceso viral unas 2 semanas antes.
Enfermedad de Hirschsprung: predispone al desarrollo de la enfermedad en pacientes neonatos.
Tumores: el apéndice constituye el principal órgano en el tracto digestivo que sirve como asiento de tumores benignos, que pueden obstruir la luz del mismo y desarrollar el proceso inflamatorio.
Y en cuanto a la etiología de esta patología, además de los factores ya antes explicados, este cuadro se ha relacionado directamente a ciertas situaciones o enfermedades concomitantes, por ejemplo: obstrucciones intestinales, presencia de fecalitos y semillas en el tubo digestivo, parásitos intestinales, tumores, bandas fibrosas, hiperplasia del tejido linfoide alrededor del apéndice, e incarceración del saco herniario.
Así mismo existen situaciones especiales ligadas a patologías en específico:
Apendicitis focal - Ulceración viral o Sobrecrecimiento bacteriano.
Apendicitis por contigüidad - Piosalpinx.
Torsión apendicular - Trauma abdominal.
Para entender un poco mejor el proceso de desarrollo de la enfermedad, y la consecuente aparición de signos y síntomas clínicos, es importante explicar la fisiopatología del proceso:
Todo comienza con la obstrucción de la luz del apéndice, la cual puede ser provocada por la presencia de fecalitos, parásitos, cuerpos extraños, o tejido linfoide en exceso, esta obstrucción ocasiona estasis intestinal con acumulación bacteriana y aumento de la presión intraluminal; consecuente a este proceso se inicia la distensión de las paredes (lo que ocasiona el dolor difuso que da inicio al cuadro clínico).
Este proceso inflamatorio hace que disminuya el flujo venoso y arterial del órgano, conllevando a isquemia de la mucosa, la cual se ve invadida por microorganismos y sus toxinas (la absorción de las mismas produce la aparición de los signos de taquicardia, fiebre y leucocitosis).
Si la infección no se controla, pronto invade las siguientes capas del apéndice que se encuentran inmediatamente después de la mucosa (serosa y peritoneo parietal), y una vez afectado este último, la irritación ocasiona un dolor localizado directamente en fosa ilíaca derecha.
De esta forma vemos como todos los acontecimientos patogénicos relacionados al cuadro de apendicitis, van de la mano con la aparición de la sintomatología tan típica y conocida de la apendicitis aguda.
Y finalmente, si continúa la progresión del cuadro, y la presión intraluminal sigue aumentando hasta superar la presión arterial, esto puede ocasionar infartos de la mucosa y otras capas, desarrollándose la perforación del apéndice, la cual es una de la complicaciones que más se busca evitar, ya que ella involucra un aumento de la proliferación bacteriana en la cavidad abdominal y podría llevar a complicaciones sistémicas aún más temidas.
En el siguiente esquema se simplificó la explicación para una mayor comprensión:
Para explicar la presentación de este cuadro clínico, es necesario explicar lo que se ha conocido como la Cronología Apendicular de Murphy, en honor al médico que realizó las investigaciones pertinentes para dar con la explicación de este cuadro tan florido de manifestaciones.
Esta cronología se basa en tratar de explicar las manifestaciones clínicas que presenta un paciente con apendicitis, en el orden según ocurren los acontecimientos fisiopatológicos previamente explicados; de esta forma vemos al dolor, como el síntoma cardinal de la apendicitis, ya que está presente en todos los pacientes (aunque puede variar desde su carácter hasta su intensidad).
Así vemos como en una PRIMERA FASE, se trata de un dolor generalizado en todo el abdomen, o ubicado a nivel de epigastrio, y que se caracteriza por ser visceral, difuso y persistente (las características de este dolor se basan en que se produce a causa de la distensión de las paredes por estimulación del nervio del dolor visceral); además de esto el paciente suele presentar anorexia o pérdida de peso, náuseas y vómitos (estos inician como un mecanismo reflejo ante la inflamación del apéndice, y posteriormente se mantienen como consecuencia de la inflamación peritoneal); y la presencia de fiebre que aparece a partir de las 2 horas del inicio del cuadro (se produce como consecuencia de la invasión de la mucosa por parte de bacterias, y la absorción de sus toxinas al torrente sanguíneo), por lo que además de aumento de la temperatura, a este nivel se desarrolla leucocitosis.
En una SEGUNDA FASE del dolor, éste se vuelve localizado, a nivel de la fosa ilíaca derecha (este dolor es causado a causa de la irritación peritoneal, la cual se hace cada vez más intensa, y de esta forma el dolor localizado suprime al epigástrico diferido).
En resumen, las características clínicas principales que vamos a encontrar en un paciente con apendicitis aguda pueden ser simplificadas en la Triada Apendicular de Dieulafoy:
- Hiperestesia cutánea.
- Dolor abdominal.
- Contracción muscular a nivel de fosa ilíaca derecha.
Para llevar a cabo el diagnóstico de esta urgencia quirúrgica, es importante tomar en cuenta todos los aspectos: clínicos, imágenes y exámenes de laboratorio.
- Exploración Física:
Podremos observar ciertas características típicas en el paciente, como lo son: aspecto de "niño enfermo", posición o marcha antiálgica, es decir, para evitar el dolor el niño suele flexionar su cuerpo sobre el abdomen, y además de esto, ciertos signos clínicos como la fiebre, taquicardia, pulso rápido y superficial.
Por otra parte, el examen físico abdominal es fundamental para realizar un diagnóstico clínico adecuado:
A la Inspección, se puede observar en algunos casos la presencia de una masa apendicular grande; y en los casos que se haya desarrollado un absceso apendicular, se observarán también signos de flogosis (enrojecimiento, aumento de volumen).
A la Auscultación, por la presencia de íleo paralítico inflamatorio, los ruidos hidroaéreos están disminuidos.
A la Palpación es importante la presencia de dolor, la localización del mismo, y evaluar una serie de signos y maniobras características de procesos quirúrgicos en específico:
- Punto de Mc-Burney: es un punto abdominal que se obtiene al trazar una línea imaginaria entre la espina ilíaca superior derecha y el ombligo: si al realizar palpación en este punto hablamos de un Signo de Blumberg positivo, el cual es muy frecuente en los casos de apendicitis aguda.
Defensa muscular involuntaria: es indicativo de irritación peritoneal.
Hiperestesia cutánea: un aumento exagerado a la sensibilidad en la piel del abdomen como consecuencia del proceso inflamatorio.
- Contractura muscular voluntaria: es característica de la fase simple del cuadro.
Otros Signos y Maniobras a evaluar:
- S. Gueneau Mussey: dolor a la descompresión en todo el abdomen.
- S. Rovsing: la presión ejercida en el cuadrante abdominal inferior izquierdo, produce dolor en el cuadrante derecho (por drenaje de gas).
- S. Dunphy: dolor al toser (por aumento de la presión intraabdominal).
- Maniobra del Psoas: el paciente se acuesta en posición supino (boca arriba) mientras el examinador flexiona lentamente su muslo derecho (su función es hacer que el músuculo psoas roce el apéndice inflamado, en donde el resultado sería una respuesta muy dolorosa).
- Maniobra del Obturador: de igual manera el paciente se halla acostado en posición supina, y al pedirle que flexione y rote la cadera hacia la línea media de su cuerpo, se obtiene una respuesta dolorosa en caso de que sea positiva.
- Imágenes:
El examen imagenológico por excelencia en el diagnóstico de apendicitis aguda, es la Radiografía Abdominal, en donde se pueden observar ciertos signos característicos de esta patología. Dichos signos se han clasificado a su vez en directos e indirectos, dependiendo de la especificidad que tienen para este cuadro clínico, en comparación a otros procesos abdominales diferentes.
Adicionalmente, se puede llevar a cabo una ecografía abdominal (permite descartar patología ovárica; y en casos de apendicitis puede confirmar el diagnóstico al observarse engrosamiento de la pared del órgano).
- Laboratorio:
En un paciente en donde se sospeche la presencia de apendicitis, se solicitarán los siguientes exámenes de laboratorio:
Hematología Completa (donde suele observarse leucocitosis moderada en un 80% de los casos, y neutrofilia en un 95% de ellos).
Uroanálisis (se deberá descartar siempre la existencia de una infección del tracto urinario).
El resto de los exámenes que son más específicos de otras patologías, y que suelen cursar con cuadro de abdomen agudo quirúrgico, se solicitarán en función de la presunción diagnóstica.
Otra característica importante de la apendicitis, es el hecho de que según las características clínicas, patológicas y de laboratorio de cada paciente, se pueden diferenciar claramente 4 fases en la evolución de la enfermedad; éstas se encuentran explicadas en el siguiente cuadro:
Fuente de la Imagen: Cuadro de elaboración propia, con la utilización del programa Microsoft Power Point.
En cuanto al tratamiento definitivo de esta entidad patológica es el quirúrgico: Apendicectomía; previo a la cual se deberá asegurar la estabilidad hemodinámica del paciente, corregir el desequilibrio hidro-electrolítico, dar tratamiento sintomático para el dolor, y atender todas aquellas necesidades que cada paciente pueda presentar de manera individual.
La cirugía puede llevarse a cabo ya sea por técnica convencional, es decir abierta a través de una incisión en la cavidad abdominal, o por técnica menos invasiva por laparoscopia.
Se trata de paciente femenina de 6 años de edad, sin antecedentes patológicos o personales de importancia, quien consulta por dolor abdominal de aparición súbita y fuerte intensidad, el cual inició en epigastrio para luego focalizarse a nivel de fosa ilíaca derecha, acompañándose de vómitos en número de 3 y contenido alimenticio, aumento de la temperatura corporal cuantificada a 38,6 °C y malestar general.
Al examen físico se comprueba hiperestesia cutánea en todos los cuadrantes del abdomen, así como dolor a la descompresión en el punto de Mc-Burney (signo de Blumberg positivo); se solicitan paraclínicos de laboratorio que arrojan resultados de leucocitosis a expensas de segmentados; por lo que se decide conducta: intervención quirúrgica para apendicectomía.
Dentro de los hallazgos quirúrgicos se encuentran: apéndice vermiforme o cecal perforado, con moderada cantidad de pus libre en cavidad abdominal, el cual es extraído con éxito, y se limpia la cavidad de la secreción purulenta. Se anexan imágenes del momento de la cirugía:
Se obtuvo una evolución satisfactoria con un egreso de la paciente a las 48 horas del post-operatorio, con indicaciones médicas adecuadas para el caso en específico. Estas medidas incluyeron tratamiento antibiótico de amplio espectro para evitar la proliferación bacteriana debido a la perforación del órgano y la presencia de pus en la cavidad abdominal; así como reposo, dieta adecuada y tratamiento sintomático para el dolor.
- Nota: Las imágenes del procedimiento quirúrgico son propias de la autora, editadas con la utilización del programa Microsoft Paint.
CONCLUSIONES:
La apendicitis aguda es una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes en la actualidad, con un incremento en su aparición en la edad pediátrica debido a factores modificables como la dieta, o la presencia de microorganismos patógenos como parásitos intestinales, por lo tanto una buena promoción de salud es fundamental para comenzar a intentar disminuir la prevalencia de esta patología.
Este cuadro clínico se desarrolla a partir de una serie de acontecimientos que inician con la obstrucción de la luz del apéndice, lo cual puede producirse por diversas causas. La presentación típica consta de un cuadro de: dolor abdominal de fuerte intensidad, fiebre, náuseas y vómitos, y aumento de la cuenta blanca sanguínea. El diagnóstico debe llevarse a cabo en la brevedad posible, para lograr un tratamiento médico y quirúrgico (siendo este último el tratamiento definitivo), oportuno y eficaz.
Referencias Bibliográficas:
[1] Temas de Cirugía Pediátrica – Jesús Fernández.
[2] Cirugía Pediátrica - Ashcraft & Hollder.
[3] Principios de Cirugía - Schwartz 10° Edición.
[4] Operaciones Abdominales - Rodney Maingot 11° Edición.
[5] Cirugía: Fundamentos para la práctica clínico-quirúrgica - Mariano E. Giménez.
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Gracias por compartir. Es necesario conocer para prevenir o para saber como resolver en caso de presentar alguno de esos síntomas. Mi hermana tenía un fuerte dolor abdominal hace un mes y presumíamos era apendicitis pero resulto ser sólo un mal funcionamiento del intestino
Gracias por compartir. Es necesario conocer acerca de ese tipo de patologias sigue asi suerte...!!!
Gracias a ti! :)
Una revisión bastante buena, gracias por compartir tus conocimientos en stem-espanol
Gracias @carloserp-2000 Siempre encantada de compartir en esta plataforma :)
Hubiese sido genial haber leído esto por allá en el 2008 cuando casi muero por causa de una apendicitis aguda, no hubiese llegado al punto de casi reventar el órgano, que gran post, muy informativo.
Lamentablemente como el tuyo, es el caso de muchísimas personas que llegan a padecer de esta patología y por falta de información, llegan a complicaciones innecesarias :( Me alegro mucho de que hoy en día te encuentres bien a pesar de eso, y muchas gracias por leer y comentar mi artículo, saludos :)
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Gracias por compartir, excelente tema , muy frecuente en muchas personas la intervención de apéndice