Cólico biliar. ¿Qué tan doloroso puede ser?. Diagnóstico y tratamiento

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El dolor sea cual sea su localización y causa, representa una señal de nuestro sistema nervioso central SNC de que algo no anda bien en nuestro organismo, y necesita ser solucionado lo antes posible. Esta percepción sensorial puede llegar a ser desagradable e incapacitarte en base a su intensidad y localización en el cuerpo humano.

Esta sensación de dolor no es más que una respuesta fisiológica de terminaciones nerviosas sensitivas que al ser estimulada generan esta respuesta. Se puede presentar como agudo, con instauración abrupta, repentina y por lo general limitarte, mientras que cuando es dolor es crónico que persiste con el tiempo y varia de intensidad.

De acuerdo a la presentación del dolor nos haría orientar a la patología que lo desencadena para posteriormente ser tratada y aliviar el dolor.

Ahora bien, el presente artículo desarrollara un tema frecuente en la consulta del médico general, el cual debe saber diagnosticas tratar y referir a especialista para la resolución total del mismo.


Dolor abdominal. Fuente Pixabay.

La litiasis vesicular es unas de las entidades patológicas digestivas crecientes en la última década, siendo más frecuente en el sexo femenino (probablemente por influencia de los estrógenos), pacientes obesos, hipertrigliceridemia, uso frecuentes de algunos fármacos (anticonceptivos orales, estrógenos exógenos, antibióticos como el ceftriaxone entre otros) y situaciones especiales que generan la producción del mismo como anemia hemolítica, cirrosis hepática.

Existe una pequeña porción denominada vías biliares y que son de interés traerlas acotación, anatómicamente estas vías comprende los canalículos biliares hepáticos, conductos biliares intra y extrahepáticos los cuales incluyen al colédoco, conductos císticos y finamente la vesícula biliar.

La vía biliar intrahepática es aquella que se encarga de transportar la bilis fabricada por el hígado hasta el tubo digestivo. Está constituido por los canalículos segmentarios denominados así ya que provienen de los segmentos hepáticos. La vía biliar extra hepática representa la unión entre los canalículos biliares hepáticos derechos e izquierdos que pasan a forma un conducto en común llamado Conducto hepático común, que continúa con su trayecto al unirse con conducto cístico dan origen al colédoco con una longitud aproximada de 6 a 7, 5 mm de diámetro.

El colédoco se dirige hacia abajo y adentro para entrar en contacto con la pared de la 2 da porción del duodeno, donde se une con el conducto pancreático para finalmente terminar en la ampolla de Vater.

El conducto cístico tiene su origen en el cuello de la vesícula con una longitud entre 0,5 a 4 cm, con múltiples variantes anatómicas en esta zona recibe su irrigación de las ramas de la arteria cística.

La vesícula biliar con forma similar a una pera, de composición musculo-membranosa. Esta estructura sacular tiene una longitud aproximada de 8 a 10cm, ubicada en la fosilla cística, (entre lóbulo cuadrado del hígado y el décimo arco costal derecho). Para su estudio la vesícula se divide en:

  • Fondo, con forma redondeada, esta porción flota libremente sobre los intestinos por lo que se encuentra recubierto de peritoneo visceral y es la porción que entra en contacto con el décimo arco costal derecho.
  • Cuerpo porción de mayor tamaño, posee dos caras, una superior que entra en contacto con la fosilla cística mientras que si cara inferior es libre.
  • Cuello es la porción que une el cuerpo con el conducto cístico, esta zona se encuentra libre no adherida a estructuras subyacentes, y se mantiene sostenida por un meso peritoneo que en conjunto le brinda sostén a la arteria cística, la vena, vasos linfáticos y los nervios de la vesícula.
  • La bilis, que es un producto elaborado por el hígado es eliminado por medio de todo este sistema hasta llegar al intestino delgado donde es degradado finalmente. Se excretan entre 600 a 1200 ml/dl de bilis por día, y su función es favorecer la digestión y absorción de las grasas así como eliminar desechos del organismo tales como la bilirrubina.

  • Vesícula Biliar y su anatomía. Fuente: Wikipedia Autor: Biliary_system_new.svg. Imagen de dominio público

    Composición

    Se han descrito dos clases de cálculos en las vías biliares que son; los de colesterol y pigmentarios.

    Los cálculos de colesterol, se presentan con mayor frecuencia alrededor del 80%, como su nombre lo indica compuesto de colesterol, esto ocurre cuando el mismo se acumula y concentra en la bilis a altas dosis. Por lo general se asocia a obesidad, hipertrigliceridemia, pérdida de peso abundante en poco tiempo (ya que se excreta de forma exagerado el colesterol) fármacos como los anticonceptivos orales, edad avanzada, mujer entre otros.

    Por otra parte, los cálculos pigmentarios a su vez se subdividen en; negros y ocres, donde el primero se encuentra con mayor incidencia en ancianos o en cuadros de hemolisis intravascular. Los cálculos de ocres por lo general se asocian a procesos infecciosos tales como parasitosis (Ácaris lumbricoides).

    Se han hallados cálculos de composición mixta compuesto por una cubierta de calcio y un centro de colesterol.


    Cálculos Biliares. Fuente: Wikipedia. Autor: George Chernilevsky. Imagen de dominio público

    No se tiene muy claro la fisiopatología, una vez que se forma el cálculo biliar el cual puede ser único de gran tamaño o múltiples de pequeño diámetro, por lo general en el interior de la vesícula por un estímulo no muy bien descrito, (ya sea ingesta excesiva de comidas copiosas, rica en grasas) capaz de estimular al cálculo a su migración, salida y dirección a las vías biliares, generando un patrón obstructivo que se traduce en dolor tipo cólico cuando esto sucede.

    Este patrón obstructivo es el detonador en esta patología, es decir la presencia del cálculo biliar en bacinete vesicular originando en primer lugar, contracción intensa y distención de la vesícula, lo que genera el dolor típico cólico, y que a su vez es capaz producir edema a nivel de la pared de la vesícula y finalmente retención de fluidos biliares y alteración vascular (isquemia).

    Esta obstrucción es capaz de originar un aumento de presión intraluminal y proliferación bacteriana, favoreciendo el paso de los microorganismos a la circulación portal y linfática, es por esta razón que el paciente puede llegar a manifestar febrícula. Los gérmenes mayormente implicados son gram negativos intraabdominales, como la E. coli, Enterococcus Bacteroides entre otros.

    También la presencia del edema en la vesícula desencadena liberación exagerada de la fosfolipasa quien es capaz de convertir la lecitina en lisolecitina cuya presencia activa síntesis del ácido araquidónico a partir de fosfolípidos lo que conlleva a la activación de prostanglandinas I2 y E2 dando paso al proceso inflamatorio.

    Finalmente las alteraciones vasculares por obstrucción persistente por largo tiempo es frecuente observar isquemia por disminución del flujo sanguíneo principalmente los vasos císticos.


    Colico Biliar. Fuente Wikipedia. Autor: BruceBlaus. Imagen de dominio público

    Dolor tipo cólico gradual localizado en hipocondrio derecho o epigástrico, que se puede irradiar a escapula u hombro, es lo que define a esta entidad patológica.

    El cólico biliar puede tener una presentación simple, que aparece a las 3 horas posteriores a ingesta de comida copiosa, suele ser de corta duración aproximadamente 6 horas que cede gradualmente de forma espontaneo o por ingesta de analgésicos.

    Mientras que el cólico biliar complicado, producto de una obstrucción, se prolonga en duración y de mayor intensidad, parcialmente cede con analgésicos endovenosos, puede acompañarse de nauseas vómitos e inclusos escalofríos y fiebre, en casos severos ictericia y septicemia (infección sistémica).

    Signos clínicos

    En el examen clínico abdominal, se generara una respuesta de resistencia o hipersensibilidad a la palpación en hipocondrio derecho, obteniéndose positivo el l signo de Murphy, lo que se traduce como dolor, seguido de un periodo corto de apnea, a la palpación profunda del reborde costal derecho (zona de la vesícula biliar de hipocondrio derecho).

    Ecografía abdominal es el método de elección, cuando sospechamos la presencia de cálculos en vesícula biliar, es una técnica simple sencilla y económica, no ofrece resultados confiables y de forma inmediata. Cuando pensamos que nos encontramos bajo el contexto de una colecistitis aguda por cálculos, existen signos ecográficos sugestivos de la misma como lo son; Signo de Murphy sonográfico, Distensión vesicular, Engrosamiento de la Pared Vesicular, Signo del Doble Halo entre otros.


    Ecografia Abdominal: se evidencia vesícula biliar con litiasis única de gran tamaño: Fuente Wikipedia. Autor:Nevit Dilmen

    Exámenes de Laboratorios, en casos de un cólico biliar simple no se observa repercusión a nivel del funcionalismo hepático o presencia de leucocitosis (exámenes dentro de parámetros normales).

    Cuando nos encontramos en la presencia de cólico biliar persistente y sospechamos que nuestro paciente cursa con colecistitis aguda, es frecuente observar leucocitosis moderada, a expensas de neutrófilos, discreta alteración de perfil hepático, hiperbilirrubinemia a expensas de la directa, así como elevación de marcadores mediadores de inflamación como VSG y PCR elevado.

    Otros estudios alternativos son la Resonancia Magnética Abdominal, o la Tomografía Abdominal.

    Tratamiento médico

    Cólico biliar simple; con buena respuesta a una dieta baja en grasas, disminución de ingesta de granos, analgesia tipo aines que puede ser vía oral o endovenosa y protector gástrico. Estos pacientes deben ser derivados a la consulta de Cirugía general para posterior resolución quirúrgica.

    Cólico biliar persistente (Colecistitis aguda); estos pacientes ameritan ser ingresos en una unidad hospitalaria, Dieta absoluta al menos 24 horas o hasta que ceda el dolor abdominal.

    Fluidoterapia o hidratación parenteral con solución fisiológicas al 0,9% alternada con solución dextrosa al 5%.

    Electrolitos parenterales con el gluconato de calcio, sulfato de magnesio y cloruro de potasio al 7,5% mientras que el paciente se mantenga la dieta absoluta.

    Analgesia fija endovenosa al menos 48 a72 horas, son útiles y recomendados los Aines con acción analgésica y antinflamatoria.

    Antibioticoterapia endovenosa con espectro a Gram negativos, ya lo gérmenes involucrados son intraabdominales, se recomienda aminoglucósidos, quinolonas e incluso metronidazol.

    Mantener fijo protector gástrico y anti-eméticos hasta aliviar el cuadro abdominal.

    Tratamiento quirúrgico

    Por lo general estos pacientes en su fase aguda se manejan de forma médica y posteriormente son intervenidos quirúrgicamente para realizar colecistectomía (extracción de la vesícula biliar).


    Intervención Quirúrgica. Fuente Flirck. Imagen de dominio público

  • Vías biliares y vesícula biliar
  • Anatomía de la vesícula biliar
  • Colecistitis Aguda. Autores AJ. Zarate y colaboradores
  • Complicaciones agudas de la litiasis biliar: cólico biliar, colecistitis, colangitis aguda
  • Cálculos biliares y sus complicaciones
  • Guía de actuación en patología biliar aguda en el servicio de urgencias generales

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    Como de costumbre, muy educativo e informativos sus artículos Dra. @anaestrada12, debo admitir que al leer artículos médicos, siento dolores en la parte afectada de la que hablan en el post jajajaja (mi mente y sus cosas). Agradezco por todo el material que comparten, tanto usted, como todos los profesionales de la salud que hacen vida en la comunidad, un abrazo y saludos!.

    Muchas gracias @abneagro la idea es que todos los lectores independientemente del área en el cual se especialicen o simplemente sean aficionados a la lectura puedan entender el tema de manera muy fácil.
    Seguiré compartiendo contenido que sea del agrado de todos! mil gracias.