Hola amigos steemians en esta oportunidad quisiera hablarles sobre un tema que es común en la práctica clínica que a veces tiende a ser auto limitado (no requiere un tratamiento especial) pero otras veces se necesita la consulta con un especialista en hematología. Se trata del síndrome de insuficiencia medular donde se incluyen varias patologías como la aplasia medular idiopática primaria, síndrome mielodisplasicos, aplasia eritrocitaria pura y mieloftisis. En este primer post nos enfocaremos en la primera.

En esta revisión tocaremos los siguientes puntos:

La médula ósea responde a las necesidades del organismo de estas tres línea celulares, por ejemplo para que exista mayor síntesis de eritrocitos es necesario el estimulo por la eritropoyetina producida en el riñón, existe una eritropoyetina elaborada comercialmente que puede ser usada en algunos casos de anemia por ejemplo en los pacientes con enfermedad renal crónica.

La línea blanca es estimulada por múltiples mediadores celulares pero se logró sintetizar un factor que estimula la síntesis de glóbulos blancos en la médula ósea, especialmente de neutrofilos, conocido como “G-CSF”.

Síndrome de insuficiencia medular

Son un grupo algo variado de enfermedades que se caracterizan por una falla o deficiencia en la síntesis de estas células sanguíneas, lo podemos clasificar como un fallo en la calidad o en la cantidad, también podríamos decir que este fallo podría darse desde el nacimiento como parte de una enfermedad congénita o puede ser adquirida ya sea en la vida adulta o en la niñez.

Imagen elaborada por autor

La característica principal en este síndrome es la “pancitopenia” que se refiere a una disminución en los valores de cada una de las línea celular es decir la combinación de anemia (disminución de la hemoglobina) con leucopenia (disminución de los glóbulos blancos) y trombocitopenia (disminución de las plaquetas).

Imagen elaborada por autor

Pronóstico

En base a estos valores podríamos establecer la gravedad de la enfermedad:

• Leve: criterios de moderados pero con neutrofilos mayores a 500
• Moderada: neutrofilos entre 200 y 500, plaquetas menores a 20000 y reticulocitos absolutos menores de 20000
• Severa: neutrofilos menores de 200.

Etiopatogenia

Existen 3 mecanismos que generan insuficiencia medular:

• Infiltración de la médula ósea: esto es común en neoplasias primarias hematológicas o metastásicas hacia la médula o enfermedades granulomatosas que logren llegar a la médula afectando su funcionamiento.

• Hematopoyesis inefectiva: en esta la médula está funcionando correctamente desde el punto de vista de cantidad pero las células producidas mueren muy rápidamente dando las manifestaciones en sangre, se ve en deficiencias de vitamina B9 o B12, dichas vitaminas son necesarias para la duplicación de las células y al encontrarse deficiente las células no se logran replicar afectando su ciclo vital.

Frotis sanguíneo donde se observan neutrofilos con mayor cantidad de segmentaciones, característico de una producción ineficaz. Enlace

• Disminución de la producción de células: Por diferentes motivos existe una disminución en la producción, estas pueden ser primarias como el caso de la Aplasia medular idiopatica o secundarias a otras enfermedades que puedan afectar a la medula como es el caso de enfermedades autoinmunes o infecciosas, también se puede ver en con el uso de ciertos medicamentos o sustancias toxicas, inclusive puede aparecer durante el embarazo sin motivo aparente.

Entre las causas infecciosas de producción insuficiente por parte de la medula se encuentran: infecciones por el virus del VIH, Virus de la hepatitis B y C, Virus de Epstein barr, citomegalovirus y uno muy importante es el parvovirus B19 ya que puede desencadenar una crisis de insuficiencia medular en pacientes con otro tipos de enfermedades hematológicas.

En las enfermedades autoinmunes destacan el lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide, también en transfusiones sanguíneas, en colocaciones de injertos, etc.

En el caso de los fármacos están incluidos muchos fármacos que se usan contra el cáncer, estos afectan la producción por parte la médula ósea y esto es por el mismo efecto antineoplásico del fármaco y se ve en todos los pacientes que lo usen, pero hay otros fármacos que pueden ocasionar este síndrome, algunos antibióticos como el cloranfenicol o antiinflamatorio no esteroideo como la indometacina.

Aplasia medular idiopática

La podríamos definir como una pancitopenia asociada a una disminución de la celularidad en médula ósea demostrada por biopsia y un descarte todas las otras causas de pancitopenia (fármacos, infecciones, sustancias toxicas, etc.). Normalmente es un diagnostico de exclusión, debemos demostrar que no exista ninguna causa justificada para poder decir que es idiopática.

En la epidemiologia podemos destacar que la incidencia es igual en ambos sexos, y con respecto a la edad de aparición se estableció que tiene dos picos de aparición, en personas jóvenes alrededor de los 20 años y en personas con edad cercana a los 60 años.

Imagen elaborada por el autor

Manifestaciones clínicas

Es la consecuencia de la pancitopenia:

• Anemia: al paciente se le puede notar una palidez muco cutánea que depende de la gravedad de la anemia, astenia (sensación de cansancio), cefaleas, tinnitus (sensación de escuchar zumbidos), palpitaciones (percepción de los latidos, generalmente sintiéndolos mas fuerte) y disnea (dificultad respiratoria).

Imagen traducida al español, autores originales: Saimak T. Nabili, MD, MPH. Editor: Melissa Conrad Stöppler, MD. , Licencia de dominio público, Link

• Trombocitopenia: encontraríamos las manifestaciones comunes de una “púrpura” es decir, petequias, sangrado de encías (gingivorragia), sangrado de la mucosa nasal (epistaxis) y hasta hemorragias en la retina.

By User:Hektor - the English Wikipedia: http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Purpura.jpg, CC BY-SA 3.0, Link

• Leucopenia: el paciente puede presentar fiebre o infecciones a repetición, esto es muy importante ya que la principal causa de muerte se debe a infecciones sistémicas sobre todo por hongos.

El examen físico puede ser normal, y más bien debemos destacar que no debe existir aumento del tamaño del hígado, bazo ni ganglios linfáticos.

Diagnóstico

Debemos saber que la aplasia medular puede presentarse de forma súbita o puede ir evolucionando de forma progresiva, lo más común es que inicie con las manifestaciones púrpuricas o hemorragias pequeñas, pero debemos ser muy cuidadosos porque una hemorragia pequeña por un tiempo prolongado podría empeorar el cuadro o hemorragias en el sistema nervioso son consideradas emergencias.

Las infecciones como consecuencia de la leucopenia son frecuentes pero aparecen cuando el síndrome tiene cierta evolución, es muy poco común que sea la primera manifestación.

Todo esto ocurre al mismo tiempo que el paciente se queja de los síntomas consecuencia de la anemia.
Al tener un paciente solo con dicha sintomatología se puede sospechar de la enfermedad y se procede a realizar los estudios diagnósticos que serian:

• Hemograma: pancitopenia con una anemia normocitica (tamaño normal) o puede ser macrocitica (glóbulos rojos más
  grande de lo normal). También encontraríamos reticulocitos (forma inmadura de los glóbulos rojos) disminuidos debido a que la medula no está produciendo.

• Frotis sanguíneo: muy importante ya que nos arroja muchos datos útiles, deberíamos ver disminución de todas las líneas celulares pero estas se deben ver con características normales, menos los glóbulos rojos ya que podrían estar aumentados de tamaño.

De Coinmac Frotis preparados para ser observados bajo el microscopio - , CC BY-SA 3.0, Enlace

El frotis nos sirve para hacer diagnósticos diferenciales ya que si muestra células diferentes como por ejemplo glóbulos rojos con núcleos, plaquetas anormales, etc. Esto nos diría si estamos en presencia de enfermedades malignas o infiltrativas de la médula.

• Examen de médula ósea: lo ideal es hacer una biopsia de medula para determinar la celularidad, en estos casos de aplasia medular idiopática se observa una medula pálida y compuesta mayormente por grasa, las células sanguíneas solo serian el 25% o menos.

De Photographer’s Mate 2nd Class Chad McNeeley - Navy News Service, 021204-N-0696M-180, Dominio público, Enlace

Este procedimiento se realiza en las espinas ilíacas postero superiores, cuando no es posible recurrir a ellas también se puede realizar en las espinas ilíacas antero superiores o en el esternón (solo en adultos), en los niños podría realizarse en la tibia.

Imagen modificada para señalar las espinas ilíacas. De Henry Vandyke Carter - Henry Gray ) Anatomy of the Human Body (See "Libro" section below)Bartleby.com: Gray's Anatomy, Plate 235, Dominio público, Enlace

Se pueden realizar dos procedimientos: el aspirado de médula ósea o la biopsia, el primero se realiza introduciendo una aguja al hueso y extraer el material, el cual se puede teñir para ser examinada por un personal capacitado, principalmente el hematólogo.

En segundo lugar tenemos la biopsia, que es la extracción de un cilindro óseo con el cual se realizan improntas y se observan al microscopio.

De Mysid. Traducción al español y retoque del layout: Basquetteur - , CC0, Enlace

Principalmente con estos estudios de sangre y medula ósea y en un contexto clínico, es decir una correlación con la sintomatología podríamos tener el diagnostico pero también es bueno que realicemos otras pruebas para terminar de hacer los diagnósticos diferenciales.

Por ejemplo realizar pruebas cromosómicas para diferenciar con la anemia de Fanconi, también la citometría de flujo para descartar hemoglobinuria paroxística nocturna también estudios de citogenética para descartar síndromes mielodisplasico o pre malignos.

Tratamiento

• El manejo de estos pacientes puede llegar a ser delicados, algo muy importante a tener en cuenta son las infecciones, se debe mantener una excelente higiene y buscar infecciones ya sean cutáneas, orales, rectales, etc. Si el paciente presenta fiebre se debe iniciar tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro de forma empírica.

• Si el paciente ha recibido tratamiento antimicriobiano en varias oportunidades y presenta fiebre debemos pensar en infecciones por hongos especialmente las del genero Cándida.

• Si la leucopenia es muy severa (menos de 400x mm3 neutrofilos) de una vez se debe instaurar un tratamiento antimicótico.

• Puede que sea útil el uso de G-CSF (mencionado al principio del a publicación) para mejorar la leucopenia pero su uso es limitado ya que podría desencadenar patologías proliferativas.

• En casos de anemias sintomáticas se necesita hacer transfusiones sanguíneas, por lo que se debe ser muy cuidadoso con esto y tratar de usar los mismos donantes para evitar la sensibilización del paciente.

• Al ser un paciente “poli transfundido” se necesita realizar las pruebas serológicas para descartar las enfermedades que podrían ser transmitidas por transfusiones: VIH, hepatitis B y C, Chagas, sífilis, etc.

• El tratamiento curativo ideal es el trasplante de medula ósea, pero la principal limitante es conseguir al donante ya que se requiere una histocompatilibidad absoluta, puede ser de un hermano o familiar.

• Este procedimiento es complejo y requiere una exhaustiva preparación y un excelente cuidado a posterior, en niños y pacientes jóvenes la tasa de mortalidad es del 10%, cosa que aumenta en pacientes mayores.

• En la gran mayoría de los casos al no haber donante o que los riesgos del trasplante sean elevados, se debe recurrir a la inmunosupresión.

• Los inmunosupresores usados están la ciclosporina, globulina antitimocitica ya sea extraída de caballo o conejo, antes de administrar estas globulinas es bueno iniciar un tratamiento con esteroides por 14 máximo para evitar reacciones.

Referencias bibliográficas

• Fauci AS, et al. Harrison’s principles of internal medicine. Vol 2. 19th ed. New York: McGraw Hill; 2015

• Lichtman A, et al. Williams Manual de hematologia. 8va ed: McGraw Hill; 2014.

• Burgaleta C et al. Manual del médico residente en hematología y hemoterapia. Editores médicos S.A; 2014.

• Machin S. et al. Aplasia medular, actualizacion. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 1999; 15(2):79-90.

Imagen elaborada por @elvigia