Presentación de Caso Clínico: Paludismo en Embarazada

in #spanish6 years ago (edited)

Amigos de steemit, reciban mi saludo y a la vez desearle el mejor de los éxitos a la comunidad de #Stem-espanol así como a todos mis lectores.

El paludismo es un problema de salud pública mundial, específicamente en los países tropicales a continuación se presenta un caso clínico de una usuaria que ingreso al Hospital Dr. Luis Razetti Barinas Venezuela a quien se le aplica el proceso de atención de enfermería en las 5 etapas: valoraciones Diagnostico, Planificación, Ejecución, Evaluación.

Objetivos

Objetivo general:

Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería en sus 5 etapas a la usuaria con el diagnostico Paludismo que se encuentra en la área de Obstetricia Patológica del Hospital Dr. Luis Razetti Barinas.

Objetivo específico:

  1. Valorar a la usuaria mediante la entrevista, para identificar problemas y necesidades
  2. Detectar Diagnósticos Enfermeros
  3. Planificar y priorizar los Diagnósticos de enfermería
  4. Elaborar y ejecutar el plan de acción de enfermería
  5. Evaluar el logro de los resultados esperados

Historia de enfermería

Datos Demográficos

Nombres: A R
Apellidos: Córdoba Hernández
Sexo: Femenina
Edad: 22 años
Servicios: Obstetricia Patológica
Hospital: Dr. Luis Razetti
Domicilio: Ciudad Bolivia Pedraza
Fecha de Ingreso: 01/04/2018
Diagnóstico Médico: Paludismo

Antecedente de Familiares:

• Madre muerta por accidente de tránsito
• Padre desconocido

Antecedentes Personales:

Durante la infancia no presentó ninguna patología

Antecedentes Obstetricos:

Sexarquia: 16 años
Menarquia: 13 años
Embarazos previos y abortos: Ninguno

Breve Resumen del caso

Se trata de la usuaria femenina de 22 años de edad natural y procedente de Pedraza , el cual fue ingresado el día 01/04/2018, el cual se encuentra en el área de Obstetricia Patológica bajo el siguiente diagnostico medico de Paludismo. Signos vitales Temperatura: 39ºC Pulso: 70x’ Respiración: 24 x’. Presentando abundante sangrado vaginal.

Datos Objetivos

Signos vitales:
Temperatura: 39 ºC
Pulso: 70 x’
Respiración: 24 X´

Examen Físico

Examen neurológico: Orientada tiempo, espacio y persona
Piel: palidez cutánea
Cabeza: Normocefálica, refiere dolor
Cabello: Negro, abúndante, bien implantado sin presencia de (seborrea)
Cara: Redonda con aspecto y configuración normal presenta entrecejo fruncido por dolor
Ojos: Negros, simétricos normo-reactivo a la luz
Nariz: Tabique nasal centrado fosas nasales simétricas permeables
Boca: Labios simétricos, mucosa oral húmeda, con dentadura completa
Oído: Pabellones bien implantados, simétricos permeables
Cuello: Móvil sin adenopatía
Tórax: Simétrico normo-expansible sin puntos dolorosos. Ruidos cardíacos sin presencia de soplo
Abdomen: Globoso, blando sin dolor al tacto; con presencia de ruidos hidroaéreo
Genitales: Con presencia de sangrado vaginal abundante
Miembros superiores: Simétricos con movimiento de flexión, extensión y rotación
con presencia de vía periférica permeable en miembro superior izquierdo
Miembros inferiores: Simétricos con movimiento de flexión, extensión y rotación

Datos Subjetivos

Patrones Funcionales

  1. Percepción- Manejo de Salud: refiere sentirse ansiosa
  2. Nutricional y metabólico: refiere que no le gusta la comida del hospital
  3. Eliminación: Evacua todos los días y orina varias veces
  4. Actividad – Ejercicio: Poca deambulación porque se siente mareada
  5. Sueño- Descanso: refiere no poder dormir por el entorno hospitalario
  6. Autopercepción- Auto concepto: refiere sentirse preocupada por la salud y sus hijos y la situación económica
  7. Rol- Relaciones: manifiesta sentirse sola porque su familia no la visitan
  8. Sexualidad- Reproducción: manifiesta no tener relación sexual porque su pareja esta en otra ciudad (en las minas)
  9. Adaptación-Tolerancia: no posee el apoyo de ningún familiar
  10. Valores-Creencias: Relación católica

Diagnósticos de Enfermería

  1. Hipertermia R/C enfermedad CSDP aumento de la temperatura (39ºC )
  2. Dolor agudo R/C la patología CSDP expresión facial
  3. Riesgo de shock hipovolémico R/C sangramiento vaginal
  4. Alteración del patrón de descanso y sueño R/C la estadía hospitalaria CSDP expresión verbal
  5. Ansiedad R/C la situación económica CSDP expresión verbal
  6. Alteración del patrón nutricional R/C ambiente hospitalario CSDP expresión verbal
  7. Riesgo de depresión R/C ausencia familiar
  8. Intolerancia a la actividad física R/C déficit del aporte de oxígeno en los tejidos CSDP debilidad y anemia.

Medicamentos:

1. Tetraciclina:

Constituyen un grupo de antibióticos, unos naturales y otros obtenidos por semisíntesis, que abarcan un amplio espectro en su actividad antimicrobiana

Mecanismo de Acción:

Bactericida a altas concentraciones o cuando se usa en contra de microorganismos susceptibles.

2. Acetaminofén

Es un fármaco con propiedades analgésicas y antipiréticas

Mecanismo de Acción:

Actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura

3. Ranitidina:

Es un antagonista H2, uno de los receptores de la histamina, que inhibe la producción de ácido gástrico (ácido estomacal), comúnmente usado en el tratamiento de la úlcera péptica y en el reflujo gastroesofágico.

4. Irtopan:

La metoclopramida es un antihemético y agente procinético. Se utiliza comúnmente para tratar la náusea y el vómito, para facilitar el vaciamiento gástrico en pacientes con gastroparesis y como un tratamiento para la estasis gástrica a menudo asociado con la migraña.

Dieta:

Completa, con aporte nutricional balanceado:

Diagnósticos de Enfermería:

Diagnóstico de enfermeríaResultado esperadoIntervención de Enfermería
HipertermiaLograr que la usuaria disminuya la temperatura en 20 minutosEstablecer relación enfermero paciente, Aplicar medio físico (paños) de agua en la cabeza, axilas, Evitar colocar cobijas o abrigos, Control de temperatura, Aplicar antipirético.

Tabla Nro 1 Diagnósticos de Enfermería. Fuente: Exploración clínica e Historia Medica


Diagnóstico de enfermeríaResultado esperadoIntervención de Enfermería
Riesgo de Shock hipovolémico relacionado con el sangramiento vaginalLograr que la usuaria disminuya el sangrado vaginal durante la estadía hospitalariaEstablecer relación enfermera paciente, Vigilar cantidad de sangrado vaginal cada 2 horas, Realizar aseo perineal, Orientar al paciente sobre la importancia del reposo en cama

Tabla Nro 2 Diagnósticos de Enfermería. Fuente: Exploración clínica e Historia Medica


Diagnóstico de enfermeríaResultado esperadoIntervención de Enfermería
Dolor Agudo R/C Proceso Patológico junto con Embarazo EP Expresiones verbales de la pacienteLograr que la usuaria disminuya el dolor en 20 minutosObservar los efectos terapéuticos de la medicación en la usuaria. ¿Por qué? Para evitar posibles complicaciones o reacciones adversas, Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas. ¿Por qué? Para disminuir el dolor, Ayudar a la usuaria a mantener la calma ante las situaciones estresantes. ¿Por qué? Para evitar las crisis emocionales que pueden afectar al embarazo y el dolor, aplicar técnicas de relajación

Tabla Nro 3 Diagnósticos de Enfermería. Fuente: Exploración clínica e Historia Medica.

ETAPA DE EJECUCIÓN

En el desarrollo de las intervenciones de enfermería fueron cumplidas satisfactoriamente, con el fin de obtener un buen beneficio y una atención optima, oportunidad y eficaz.

ETAPA DE EVOLUCIÓN

Durante la estadía intra hospitalaria la usuaria gracias a las intervenciones de enfermería logro obtener una mejoría para su bienestar y la del feto.

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Bibliográfica

Referencia 1
Referencia 2
Referencia 3
Diagnósticos de Enfermería: NANDA 2015-2017


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@felixrodriguez

Enfermero Especialista En Cuidados Al Paciente en Estado Crítico.

Egresado de la Universidad De Los Andes Mérida Venezuela.

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