Maniobras de Reclutamiento Alveolar en Pacientes con Soporte Ventilatorio.

Fisiológicamente los pulmones están compuestos por cientos de alvéolos que representan la unidad estructural y funcional del sistema respiratorio, este realiza la ventilación pulmonar para producir el intercambio de gases entre los pulmones y la atmósfera, con el propósito de permitir la oxigenación de la sangre y la eliminación de dióxido de carbono, para luego a través del torrente sanguíneo transportar el oxígeno hasta las mitocondrias a nivel celular para la formación de energía.

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Los alvéolos están compuestos por una sola entrada que también funciona de salida donde se da el intercambio de gases, pero no todo el aire que entra a este se intercambia, denominándose como espacio muerto alvéolar, estructuralmente los alvéolos pulmonares están formados por una pared delgada y dentro de esta encontraremos el surfactante pulmonar, en la superficie alvéolar, neumocitos tipo I, del epitelio alveolar, láminas basales del neumocito y endotelio fusionadas y célula endotelial de la pared capilar.

Estas pequeñas estructuras en forma de globo llamados alvéolos, se encuentran unidas como en racimos, se inflan y desinflan con el ciclo respiratorio (la inhalación y exhalación).

Los alvéolos funcionan tal como lo expresado en la ley de Laplace y la tensión superficial, para que se inflen requieren de que la presión en la atmósfera sea mayor a la pulmonar, y el momento cuando se desinflan ocurre por el retroceso elástico de la estructura propia de los alvéolos, facilitando así la exhalación, pero si por alguna patología que origine daños en la elasticidad de los alvéolos como en el caso de enfisema, entonces es difícil la exhalación.

La función principal del surfactante pulmonar producidos por los neumocitos tipo II a nivel alvéolar es disminuir la tensión superficial de los alvéolos, este se compone de una mezcla de lípidos y proteínas almacenado en los cuerpos lamelares y secretado en los alvéolos, evitando así el colapso de estos, como ocurre en las atelectasias, distrés respiratorio del adulto, traumatismos torácico, neumonías, entre otras patologías .

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El surfactante es el que hace posible la inflación del alvéolo, con solo alrededor de 1 mmHg de exceso de presión sobre su entorno.

En patologías como la neumonía, síndrome de aspiración meconial, pulmón asfíctico, Síndrome de Distres Respiratorio del adulto y otras enfermedades pulmonares, favorecen a que los alvéolos se colapsen y disminuya la formación de surfactante pulmonar endógeno, por lo que muchos pacientes requieren de soporte ventilatorio para sobrevivir a estas afecciones, y en gran parte de los casos se dificultad el manejo ventilatorio por lo que se necesita de experiencia tanto del personal médico y de enfermería en la Maniobra de Reclutamiento Alvéolar para mejorar la oxigenación en el paciente que se encuentren conectados a ventilación mecánica.

¿Que es la Maniobra de Reclutamiento Alvéolar en Pacientes Conectados a Soporte Ventilatorio?

Consiste en expandir nuevamente los alvéolos pulmonares, que se encuentran colapsados a través de un incremento leve, controlado y en un tiempo breve de la presión transpulmonar (Presión se aplica sobre la vía aérea, o mejor dicho la diferencia entre la presión en la vía aérea y la presión pleural), favoreciendo a aumentar el volumen al final de la espiración y el intercambio gaseoso.

Para el empleo de esta maniobra en la mayoría de los casos vamos a necesitar de la ventilación mecánica invasiva y no invasiva a sabiendas que este aparato se usa como estrategia terapéutica para asistir mecánicamente y de forma controlada la ventilación pulmonar espontánea del paciente cuando este no puede hacerla por sí solo.

Ventilador Mecánico.

Fuente Imagen commons .wikimedia Bajo Dominio Público, Autor: Brian Hall, año 2001

¿Cómo se Realiza la Maniobra de Reclutamiento Alveolar ?

1. Presión positiva continúa en las vías respiratorias o CPAP son las iniciales en inglés de (Continuous Positive Airway Pressure).

Este parámetro ventilatorio se usa de forma mantenida habitualmente hasta alcanzar una presión de 35-50 cmH20 durante un tiempo de 40 segundos. en este intervalo se deje bajar a 0 cmH2O la presión de soporte para evitar barotrauma.

2. Suspiros cortos o prolongados.

Es un aumento progresivo de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) en un tiempo determinado no mayor a 50 segundos, durante el empleo de esta maniobra se debe disminuir el volumen tidal, para evitar complicaciones como el volutrauma o barotrauma.

3. Ventilación con presión control y elevación progresiva de la PEEP.

Manteniendo una presión base habitual prefijada en 15cmH2O que garantice un volumen corriente al paciente, asociada a esta se realiza incrementos progresivos de PEEP, hasta alcanzar una oxigenación adecuada, esta última maniobra es una de las más usadas en la actualidad, ya que se corre menos riesgo de complicaciones porque los cambios en los parámetros se realizan de forma progresiva.

Podemos decir que se realizan otras maniobras o técnicas para el reclutamiento alveolar como lo es el uso de la Ventilación de alta frecuencia: es el uso de modos ventilatorios convencionales con alta frecuencia respiratoria, mejorando así las presiones medias en la vía aérea, evitando el cierre alveolar y aumenta el volumen pulmonar al final de la espiración. Otra que mayormente se realiza es la Ventilación en decúbito prono: esta posición en el paciente mejora la distribución del gradiente de presión transpulmonar, favoreciendo a un llenado alveolar más homogéneo; lo que produce una mejor relación ventilación-perfusión.

Fuente de Imagen Elaborada por @felixrodriguez

¿El Rescate Alveolar Puede Manifestar Respuestas Favorables o No?

No podemos esperar siempre una respuesta satisfactoria al reclutamiento alveolar ya que esta puede verse afectada por diversas variables como lo es el tiempo de evolución de la patología que presente el paciente, el tratamiento farmacológico que esté recibiendo y más aún si se ha administrado drogas vasoactivas porque modifican el gasto cardiaco, variando la distribución del flujo sanguíneo pulmonar y el intercambio gaseoso, la postura del enfermo aunado a la capacidad de expansión de la caja torácica puede presentar tanto mejoras como desmejoras en la oxigenación cuando se aplique la maniobra de reclutamiento alveolar.

Es importante recalcar que para el éxito del reclutamiento alveolar se debe partir de los parámetros de ventilación mecánica previos a la maniobra como posteriores a la misma, ya que si el paciente se viene ventilando con volumen corriente bajo favorecen el cierre alveolar, y optimizando un PEEP adecuado, podemos observar una mejoría rápida, ahora si al contrario el enfermo presenta parámetros más elevados de volumen corriente y PEEP la respuesta al reclutamiento alveolar será menos notable, porque se parte de un pulmón ya reclutado.

En el mismo orden de ideas de nada servirá si el paciente tiene una adecuada apertura alveolar así como la aplicación de la maniobra de rescate alveolar en el momento preciso si no existe buena perfusión sanguínea, ya que se garantizará el intercambio gaseoso pero no el transporte de oxígeno adecuado a través del sistema circulatorio.

Fuente de Imagen Elaborada por @felixrodriguez

¿ Existe un Parámetro que Determine Cuándo se Debe Realizar la Maniobra de Reclutamiento Alveolar ?

Hasta la actualidad, no existe un indicativo cuando debo realizar la maniobra de reclutamiento alveolar, ni en qué momento y con qué frecuencia se debe aplicar, pero en el desarrollo de la práctica clínica esta se realiza en situación de hipoxemia severa, como medida de rescate, que casi siempre son pacientes con Síndrome de Distres Respiratorio del Adulto.

Se debe aplicar estrategias de reclutamiento continuo con el uso precoz de protocolos de ventilación para mantener una apertura pulmonar adecuada y una ventilación mecánica con parámetros que mantengan los alvéolos distendidos, en especial logrando el uso del PEEP óptimo en el enfermo.

Efectos Secundarios que se Pueden Presentar

La aplicación de la maniobra de reclutamiento alveolar requiere del aumento de la presión transpulmonar, pero esta puede llevar a la aparición de algunos signos y síntomas indeseados como lo es la hipotensión, desaturación, disminución del gasto cardiaco, del volumen sistólico y de la precarga si el uso de la PEEP es elevado, entre otras complicaciones como el barotrauma, volutraumas, arritmias, hipoventilación y acidosis.

En el desarrollo de la práctica de enfermería en el mantenimiento de la permeabilidad aérea en pacientes conectados a soporte ventilatorio con tubo orotraqueal, tenemos la aspiración de secreciones cuya técnica debe realizarse con experticia ya que si esta se hace de forma ineficaz favorece al colapso alveolar así como la aparición de complicaciones ya antes mencionadas.

Algunas Consideraciones Que se Deben Tener Presente.

1. La maniobra de reclutamiento alveolar no puede ser recomendado de forma general en los pacientes en situación clínica respiratoria estable, ya que puede ser perjudicial, y en algunos pacientes inestables se puede presentar una mejoría de la oxigenación, variable y transitoria. Una vez que el paciente se encuentre conectado a ventilación mecánica se debe aplicar estrategias en busca de la PEEP óptima.

2. Si el paciente no responde a la maniobra de reclutamiento alveolar, no hacerlas en forma repetidas ya que debemos considerar las complicaciones que esta presentan.

3. Esta maniobra es muy beneficiosa en casos de atelectasia relacionadas con la anestesia, especialmente en pacientes obesos, y cirugías prolongadas.

4. El uso de la posición prono en pacientes con síndrome de Distres respiratorio del adulto favorece significativamente dependiendo en qué estado de la patología se encuentre.

5. El uso de la PEEP y CPAP, como terapia de reclutamiento alveolar no debe exceder del tiempo establecido ya que se pueden presentar complicaciones.

6. Si esta maniobra se realiza de forma adecuada aumenta considerablemente el porcentaje de supervivencia del paciente.

Referencias Bibliográficas.

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Referencia 2
Referencia 3
Referencia 4

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Créditos @elvigia

@felixrodriguez

Enfermero Especialista En Cuidados Al Paciente en Estado Crítico.

Egresado de la Universidad De Los Andes Mérida Venezuela.