La Metodología de la Ciencia y la Psicopatología Fenomenológica en el centro de la práctica psiquiátrica: la estandarización epidemiológica de los Trastornos de Personalidad

in #psychitry8 months ago

Federico Villagómez. Agosto, 2020.


Dentro de la patología mental no existe un tema tan complicado de abordar en la clínica cotidiana como el de los Trastornos de la Personalidad (TDP). Si bien no hay duda -en el ámbito de la fenomenología psiquiátrica- que existen desviaciones de carácter clínicamente categóricos que son observables de manera mas o menos consistente a lo largo del tiempo y que tienen características mórbidas relativamente particulares y estables; también es cierto que en la mayoría de los casos, en la práctica clínica, nos vemos frente a un espectro fluctuante de expresiones caracteriales inadaptadas que conviven con síntomas propios de trastornos afectivos, del pensamiento o de la conducta.

No es raro, pues, que exista una tendencia por parte de los estudios epidemiológicos a irse a los extremos gaussianos de la estadística1, y que la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de TDP sea muy baja tanto en los cuestionarios como en las entrevistas estructuradas cuando se busca detectar un TDP sin el tiempo suficiente de observación longitudinal.2

Si uno observa el comportamiento de los TDP en una campana de Gauss, en el extremo mas sintomático -limítrofe o fronterizo-3 se encontrarán casos como Trastornos Esquizoides o Esquizotípicos tratados como Esquizofrenia o Trastorno Delirante; o en el extremo menos sintomático, Trastornos Histriónicos, diagnosticados como Trastornos Somatomorfos4. Aun con la pericia clínica más sobresaliente, lo más frecuente es un sobre-diagnóstico de Trastornos Mentales no relacionados con los TDP que en realidad son TDP; o un infra-diagnóstico de TDP en alguna sospecha de Trastorno Mental y del Comportamiento. En el peor de los casos se tiende a categorizar de manera recurrente una comorbilidad entre Trastornos Mentales y del Comportamiento y TDP (Eje I y Eje II del DSM) aun cuando los síntomas, estadísticamente, son vagos o idénticos, esto especialmente en Trastornos del Cluster A y B5. En el mejor de los casos, un psiquiatra competente, evitará etiquetar con premura un TDP.6

Es una realidad experimentada por pacientes y médicos que, si hay una resistencia de la mayoría de los psiquiatras a diagnosticar TDP a diestra y siniestra, no es porque exista un temor a errar en el diagnóstico sino porque poco o nada ayuda en el manejo clínico del paciente con enfermedad mental.7 La mitad de las veces sólo sirve para justificar la respuesta parcial al tratamiento o el fracaso terapéutico8 y la otra mitad para evadir una vinculación excesiva de transferencia y contra-transferencia9.

Es más, queda por determinar cuál fue el verdadero impacto de la introducción de los TDP como una categoría diagnóstica en el DSM en los objetivos de procurar un atención mental integral, qué beneficios trajo este cambio a la práctica clínica.10 El notable incremento en el diagnóstico de TDP a partir del uso de herramientas metodológicas estructuradas que se documentan en las periódicas publicaciones científicas no correlaciona, ni con los diagnósticos, ni con el manejo clínico cotidiano de la práctica psiquiátrica. A pesar de los esfuerzos de los grupos de consenso sobre TDP para generar herramientas diagnósticas útiles estandarizadas, su uso carece de suficiente interés clínico y la realidad epidémica deja más dudas que respuestas sobre su utilidad en la Psiquiatría clínica. Los pocos estudios que arrojan luces sobre el comportamiento epidemiológico de los TDP con fines de determinar estrategias terapéuticas efectivas crean confusión en las mismas definiciones de los conceptos fenomenológicos de la personalidad, y el resto son sólo papeles para engordar el currículum de investigadores ociosos.11

Por ejemplo, una cohorte sobre el comportamiento del Trastorno Límite de Personalidad (TLP), encontró que pasan aproximadamente siete años desde que el paciente buscó la ayuda profesional y obtuvo el diagnóstico consensuado; todo ese tiempo oscilando en todo el espectro de las enfermedades mentales, desde ansiedad o depresión hasta trastorno bipolar o esquizofrenia. Peor aun, en el seguimiento de 10 años a estas personas, el 88% ya no cumplía los criterios diagnósticos de dicho trastorno.12 Por otro lado, un estudio conducido por Tracie Shea et al, en un grupo amplio de personas en las que se hizo primero un tamizaje utilizando el PDQ-R y posteriormente con la entrevista estructurada SCID-I y DIPD-IV13 se encontró que, al año de seguimiento, el 44% de los individuos con diagnóstico de Trastorno Evitativo de la Personalidad ya no cumplían los criterios diagnósticos necesarios; el 66% de los individuos con diagnóstico de Trastorno Esquizotípico; el 59% de los diagnosticados con TLP; y, el 58% de los diagnosticados en un inicio como Trastorno Obsesivo Compulsivo de la Personalidad. De hecho, la Profesora Shea, va más allá al poner como grupo control a pacientes tamizados y posteriormente entrevistados que cumplían el diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor (TDM). A pesar de que observa que sólo el 4% de los pacientes con diagnóstico de TDM sigue cumpliendo los criterios al año de seguimiento, no deja de asombrar que, en promedio, el 54% de los sujetos diagnósticados como TDP ya no cumplía los criterios diagnósticos del DSM-IV para dichos trastornos.14 Si bien son estudios realizados con cuestionarios y entrevistas estructuradas que, como dije al inicio, tienen poca utilidad en la práctica clínica, no deja de llamar la atención que más de la mitad de un padecimiento que es descrito por la psicopatología descriptiva como relativamente estable a lo largo del tiempo, presente una variación tan significativa en un año (p< 0.0001). Quizá, como sugiere Jeremy Coid,15 los resultados de un Estudio epidemiológico pueden ser trascendentales para la Salud Pública mientras que para un médico clínico no tengan mayor importancia en su práctica cotidiana: “psychiatrists are prisoners of the diagnostic glossaries of their time. But despite short comings in case definition, it has been argued that current categories are good enough and should be tested in epidemiologically representative samples.16

Este punto del Profesor Coid no es menor: el constructo diagnóstico que fluctúa a lo largo de las décadas o siglos, desde Platón e Hipócrates, pasando por Schneider, Jaspers o Allport, hasta Hagop Akiskal o Otto Kernberg es real y sin embargo es difícil de definir. Desde el punto de vista teórico muta repetidamente (persona, temperamento, personalidad, carácter, espectro, estructura, etc) y desde el punto de vista práctico parece ser meramente semiótico. Como psiquiatra podría uno concluir, o que un amplio porcentaje de ambas muestras no tenían realmente el Trastorno de Personalidad diagnosticado; o, que realmente la personalidad y sus trastornos no son tan estables a lo largo del tiempo y se tratan de signos de inadaptación temporales de una persona. Es decir, el constructo de la personalidad y su psicopatología es una estructura laxa y sus manifestaciones deberían de ser abordados como signos de inadaptación transitoria de una persona.

Por simple que parezca, se trata de una posición crítica que expone al verdadero psiquiatra al sentido filosófico de la Teoría del Conocimiento y la Metodología de la Ciencia: el acceso empírico de los fenómenos psicopatológicos que se describen en una campana de extremos, y que tiene como fin la definición epidemiológica de una tendencia compartida de manifestaciones anormales en determinada población para predecir comportamientos e implementar lineamientos generales dirigidos a lograr determinado impacto -la actitud del método científico que muestra, a través de estas cohortes, la profunda escisión que existe entre el naturalismo psicologista de lo material que busca “patologizar” la experiencia fenoménica del individuo con X enfermedad mental- y el trabajo psiquiátrico fenomenológico que no sólo intenta describir sino también generar “...una apertura total a la realidad, una actitud reflexiva que percibe la realidad como entregada a la conciencia y una eliminación progresiva de todos los presupuestos, prejuicios y elementos accidentales como un instrumento para lograr una visión de la esencia de lo que se experimenta.17

1Personality disorders: Epidemiology and public health issues. International Review of Psychiatry. 2011; 23: 223–233.

2Un caso interesante es el de un equipo comunitario de salud mental en Londres que no tenía documentada prevalencia de Trastornos de Personalidad en su área, y después de aplicar el inventario SAP (Standardized Assessment of Personality, una de las escalas con mayor validez diagnóstica en la práctica bioestadística) mostró una prevalencia del 52%. De hecho, cuando se usa el SAP, la prevalencia de trastornos de personalidad entre pacientes con trastornos mentales se puede ir hasta más del 70%. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002. 37: 225–229.

3Conviene aclarar que limítrofe -en ocasiones fronterizo- en el presente texto hace referencia al nivel en que se encuentran las estructuras caracteriales intrapsíquicas que se han organizado en la persona. De acuerdo con O. Kernberg: neurótica, limítrofe y psicótica. Trastornos graves de la personalidad: Estrategias psicoterapéuticas. México. Manual Moderno. 1987.

4Histrionic Personality Disorder in Women with Somatization Disorder. Psychosomatics. Volume 30, Issue 4, November 1989, Pages 433-437

5Por ejemplo, en el Trastorno Hipercinético (TDAH) al menos 7 criterios se comparten con el Trastorno Límite de Personalidad (TLP) en un estudio italiano. No sólo eso sino la severidad del TDAH se asociaba significativamente la presencia TLP en la edad adulta. Differential diagnosis and comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and borderline personality disorder (BPD) in adults. Comprehensive Psychiatry, Vol. 43, No. 5. 2002: pp 369-377.

6Véase el trabajo de la psicóloga Lee Ana Clark sobre los “Problemas perennes y una reconceptualización emergente” de los Trastornos de Personalidad. Annu. Rev. Psychol. 2007. 58:227–57.

7Epidemiology, public health and the problem of personality disorder. The British Journal of Psychiatry. 2003, 182:s3-s10.

8El Dr. Peter Tyrer, un crítico feroz del infra-diagnóstico de los Trastornos de personalidad, tiene diversos estudios y críticas sobre este comportamiento “perjudicial” para el beneficio de los pacientes con trastorno mental. The British Journal of Psychiatry. 2020. 216, 65–66.

9Difficult patients: How to improve rapport. Current Psychiatry. 2017 August;16(8):49.

10En un estudio que comparaba los cambios en los criterios diagnósticos del DSM-II con el DSM-III (en el cual se incluyeron por primera vez los Trastornos de Personalidad), el porcentaje de diagnóstico pasó del 19% a casi el 50%. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:672-675.

11Epidemiology, public health and the problem of personality disorder. The British Journal of Psychiatry. 2003, 182:s3-s10.

12Prediction of the 10-Year Course of Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry 2006; 163:827–832.

13PDQ-R: Cuestionario de Trastorno de Personalidad auto aplicado revisado; SCID-I: Entrevista Estructurada para diagnóstico del Eje I del DSM-IV; DIPD-IV: Entrevista Diagnóstica para Trastornos de Personalidad del DSM-IV.

14Short-Term Diagnostic Stability of Schizotypal, Borderline, Avoidant, and Obsessive-Compulsive Personality Disorders. Am J Psychiatry 2002, 159(12), 2036–2041.

15Psiquiatra de la Unidad de Investigación Psiquiátrica Forense del Hospital Barts de Londrés, Inglaterra, especialista en trastornos de personalidad con más de 140 artículos indexados.

16Epidemiology, public health and the problem of personality disorder. The British Journal of Psychiatry. 2003, 182:s3-s10.

17Dörr, Otto. (2002). El papel de la fenomenología en la terapéutica psiquiátrica con especial referencia a la esquizofrenia. Revista chilena de neuro-psiquiatría, 40(4), 297-306.

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