Cierp i rodź
W dawnych, mrocznych czasach, naczelną frazą propagowaną przez szemrane instytucje było "w bólu będziesz rodziła dzieci"1. Dodatkowo formą normy stanowiło umieranie, co trzeciej kobiety podczas porodu. Całe szczęście, że te czasy w Europie przeminęły. Współczesna medycyna ma kilka sposobów na neutralizacje bólu porodowego. Najbardziej popularnym stało się znieczulenie w przebiegu cięcia cesarskiego (CC), które jest wygodne, ale nieoptymalne.
Ryc. A
Ból porodowy opisywany jest przez 23% rodzących jako niemożliwy do zniesienia. Kolejne 60% określa go jako bardzo silny. Dolegliwości zależne są od fazy porodu. W fazie pierwszej ból spowodowany jest skurczami macicy i postępującym rozwieraniem szyjki macicy. Ból ma charakter ostry, trzewny i lokalizuje się w śródbrzuszu i podbrzuszu. Dodatkowo może promieniować do okolicy krzyżowej i ud. W drugiej fazie głównym winowajcą jest rozciąganie dna miednicy i ucisk na sploty nerwowe.
Wiadomo, że lęk i ból niekorzystnie wpływają na matkę jak i płód. Kobieta podczas porodu niejednokrotnie słyszy złotą radę – oddychaj! Nikt nie jest tak zdeterminowany do przestrzegania zaleceń jak rodząca. Problem w tym, że nadmiar oddychania – hiperwentylacja, prowadzi do zasadowicy u matki. Powoduje to utrudnienie oddawania tlenu do płodu, czego konsekwencją jest niedotlenienie, hipokapnia i kwasica u płodu. Negatywne zjawiska powodowane bólem, poprzez kortyzol i aminy katecholowe, prowadzą do zmniejszenia przepływu krwi przez łożysko, co daje rozkojarzenie czynności skurczowej macicy i wydłużenie porodu (Chutkowski R., et al., 2015)2.
Skoro wszystkie powyższe informacje są powszechnie znanymi faktami medycznymi to warto dążyć do zmniejszenia bólu w przebiegu porodu. Nie jest to świeży postulat. Od lat różne środowiska wymyślają nowe sposoby, które mają ograniczyć poziom bólu. Poniżej mały przegląd.
Ryc. B
Naturalne terapie
Walka z bólem porodowym bez farmakoterapii obejmuje szeroką gamę sposobów. Rozwijanie bardziej naturalnych technik radzenia sobie z bólem jest odpowiedzią na rosnące zapotrzebowanie matek, które z powodu przekonań pragną żyć w zgodzie z naturą. Oczywistym jest, że każdy ma prawo wyboru, a lekarz jest od tego by poinformować o najkorzystniejszym rozwiązaniu. Świadomy wybór pacjenta i brak szkodliwości interwencji jest bezsprzecznie podstawą działań medycznych.
Hipnoza, biofeedback, śródskórne/podskórne podanie sterylnej wody destylowanej możemy odrzucić ze względu na brak dowodów, co do ich skuteczności. Natomiast przezskórna stymulacja nerwów (TENS) łagodzi ból w okolicy krzyżowej, ale pozostaje bez wpływu na ból podbrzusza. Mimo, że TENS zmniejsza negatywne doznania to i tak w 70% wymagane było założenie blokady centralnej. W praktyce redukującej ból zastosowano również dwa masaże - szwedzki i Shiatsu. Wykazano ich dobry wpływ na zmniejszenie dolegliwości w okolicy krzyżowej. Kolejną naturalną metodą jest akupunktura. Nakłuwanie nerwów obwodowych powoduje wydzielenie endogennych opioidów oraz hamuje transmisje bodźców bólowych. Jest to częściowo skuteczna praktyka. Imersja wodna korzysta ze zwiększenia wyporu macicy, co zmniejsza ucisk na dno miednicy jak i kość krzyżową. Kolejnym elementem tej metody jest rozluźnienie mięśni poprzez utrzymywanie temperatury wody w 36-37 stopniach Celsjusza. Całość działań powoduje zmniejszenie odczuwania bólu. Poród w wodzie jest zarezerwowany dla prawidło przebiegającej ciąży.
Znieczulenie podczas porodu drogami natury
Metoda walki z bólem, która naturalnie pojawia się w głowach matek to cesarskie cięcie. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego obawa przed bólem porodowym nie jest wskazaniem do cesarskiego cięcia (Poręba R., et all., 2008)3. Wracamy do punktu wyjścia - brak cesarski i obecność bólu. Czy da się coś z tym zrobić?
Ryc. C
Jest możliwość pogodzenia względnie bezbolesnego porodu z fizjologicznymi narodzinami dziecka. Do tego celu wymagana jest kadra anestezjologiczna, która rozpoczyna procedurę znieczulania w aktywnej I lub II fazie porodu (Kostrzewa T., et al., 2010)4. Anestezjolog wykonuje znieczulenie zewnątrzoponowe, które umożliwia lokoregionalną analgezję. Poziom znieczulenia musi zostać ustalony tak by nie wywołać zniesienia motoryki. Czyli dwa główne założenia to zmniejszenie bólu i pozostawienie możliwości poruszania się (Mayzner-Zawadzka E., et al., 2014)5. Aktualnie uzyskanie takiego efektu jest łatwe, a środki w postaci leków znieczulających miejscowo (bupiwakaina, ropiwakaina) połączonych z opioidami (remifentanyl) są w pełni bezpieczne.
Zastosowanie blokad centralnych w świetle danych medycznych jest złotym standardem analgezji porodowej. Charakteryzuje się wysoką skutecznością i brakiem negatywnego oddziaływania na kobietę i płód (Weigl W., et al., 2010)6. W przeciwieństwie do cesarskiego cięcia nie trzeba spełniać dramatycznych wskazań. Wystarczającym powodem do znieczulenia jest prośba matki. Dodatkowo wykazano, że w grupie osób otrzymujących ZZO jest mniejsze ryzyko depresji poporodowej (14%) w porównaniu z grupą bez znieczulenia (34,6%). Stanowi to niebagatelny zysk dla ZZO.
Teoretycznie w Polsce każda rodząca kobieta ma możliwość skorzystania z ZZO. Jednakże w praktyce skorzysta z niego mniejszość kobiet. Oczywistym problemem jest nadmiar rodzących w stosunku do anestezjologów. Jeden anestezjolog to jedna znieczulona pacjentka. Jeżeli druga zacznie rodzić to nie otrzyma ZZO. Zdecydowanie łatwiej z logistycznego punktu widzenia robić masowo cesarskie cięcie. W przypadku CC można zaplanować terminy porodów i skompletować odpowiednio zespół. Takiego komfortu nie ma w przypadku porodów drogami natury, a dodając opcje ZZO sprawa staje skomplikowana.
Inną kwestią są sprawy finansowe. NFZ nie przewidział odrębnej wyceny procedur anestezjologicznych i twierdzi, że wliczone są w koszty operacji. Pojawia się problem – poród drogami natury nie stanowi zabiegu operacyjnego. Oznacza to, że każda placówka, która robi ZZO w porodzie nie dostaje za to pieniędzy. Taka sytuacja sprawia, że dyrektorzy nie są zainteresowani w tworzeniu pionów anestezjologicznych pracujących na rzecz ginekologii i położnictwa. Braki kadrowe powodują ograniczenie dostępności do świadczenia, do którego ma prawo każda rodząca. Za taki stan rzeczy ponosi odpowiedzialność państwo, które systematycznie zaniedbuje wiele obszarów medycyny (Chutkowski R., et al., 2015)2.
Ciekawy post. Dobrze, że w obecnych czasach zwraca się na to uwagę, że są możliwości eliminowania tego bólu i że kobiety mają możliwość wyboru. Choć poród to czysta fizjologia, a nie ostra faza choroby.
Ból nie jest czymś co współcześnie może być tolerowane. Teksty zasłyszane w salach porodowych w stylu "poród ma boleć", "czego tak miałczycie przecież rodzicie" powinny być piętnowane. Postępowanie z bólem jest ściśle określone i mam nadzieje, że niedługo błędna terapia bólu będzie błędem w sztuce. Ból wikła zastosowaną terapię zarówno w chorobach chirurgicznych jak i internistycznych. Ignorowanie problemu bólu nie może mieć miejsca.
Oczywiście, że takie zachowania powinno być piętnowane. To jest przede wszystkim poniżanie.
Ten fragment brzmi trochę podejrzanie dla mnie jakbyś ubolewał nad tym faktem...
Wybacz mi podejrzliwość ale wielu lekarzy tak właśnie myśli.
Warto było by wspomnieć w artykule właśnie o problemach związanych z unikaniem bólu.
Że aby uniknąć bólu wiele kobiet sama pcha się dziś na cesarskie cięcia prywatnie, gdy nie jest to w ogóle wskazane. Nie piszesz też o skutkach ubocznych takiego porodu które obejmują nieprawidłowości w napięciu mięśniowym, brak pokrycia dziecka naturalna florą bakteryjną sromu co prowadzi do obniżonej odporności, skłonności do astmy i wiele innych dolegliwości na które cierpią potem noworodki bo ich matka chciała po prostu uniknąć bólu...
Nie wspominając już o powikłaniach jakie potem ma matka..
Nie mówię tu bynajmniej że poród ma boleć jednak w naszym kraju najczęściej stosowaną praktyką łagodzenia bólu jest w praktyce właśnie cesarskie cięcie którego prekursorzy pewno przewracają się dziś w grobie bo nigdy nie miało służyć masowemu rozwiązywaniu ciąży.
Najgorsze jest natomiast w tym wszystkim to że to lekarze chętnie sięgają po ten sposób rozwiązania ciąży mimo że powinni być świadomi konsekwencji. A inne metody takie jak poród w wodzie czy też akupunktura są traktowane trochę jak "fanaberie"
Także jeżeli promujesz cesarskie cięcie jako jeden ze sposobów unikania bólu okołoporodowego to wybacz ale takich treści nie mogę wesprzeć.
Nie ubolewam nad wskazaniami do ZZO podczas porodu drogami natury. Przez większość tekstu wychwalam ZZO jako alternatywę dla cesarskiego cięcia przeprowadzanego w obawie przed bólem. Podkreślam fakt skuteczności i bezpieczeństwa ZZO oraz kreślę jaka jest przyczyna braku dostępności do tego świadczenia w Polsce. Wszystko to okraszam danymi zawartymi w bardziej zaawansowanych tekstach naukowych.
Rozwinę odrobinę fragment artykułu, który podkreśliłeś. Wskazania do CC są dramatyczne, czyli związane ze stanem bezpośredniego zagrożenia życia matki lub/i płodu (wskazanie bezwzględne). Jest też szereg wskazań względnych do przeprowadzenia CC. Jak można było przeczytać na wstępie artykułu CC nie jest optymalnym rozwiązaniem dla płodu. Lepiej, aby płody rodziły się drogami natury. Problem CC na żądanie w dużej mierze da się rozwiązać za pomocą ZZO. Dzieje się tak ze względu na główny argument używany przez przyszłe mamy - ból. ZZO ten ból eliminuje. Sprawiając, że poród drogami natury daje mniejsze powikłania dla kobiety (chociażby mniejszy odsetek depresji poporodowej w grupie osób z ZZO).
Ten artykuł jest o sposobach na uniknięcie bólu porodowego. Zrobiłem przegląd sposobów "naturalnych" i nakreśliłem rolę mniej znanego od CC sposobu na eliminacje bólu porodowego. Nie napisałem w tym artykule szerzej o CC (powikłania matczyne i dziecięce) ze względu na fakt, że nie jest to artykuł o CC tylko o ZZO. Aktualnie w przygotowaniu mam artykuł o CC, który będzie traktował o właśnie powikłaniach.
Ostatecznie nikt nie powinien narzucać autorytarnie decyzji o tym co będzie działo się z czyimiś ciałem. Jest coraz mniej sytuacji, gdzie paternalistyczne podejście jest lepsze od partnerskiego w relacji terapeutycznej.
Jedyne co może "promować" ten artykuł to humanitarne traktowanie kobiet w Polsce.
Zatem jak najbardziej popieram. I zachęcam również do napisania czegoś nt komplikacji związanych z tego rodzaju porodem. Oczywiście nikt nie powinien decydować o czyimś ciele jednak osoby podejmujące się niektórych zabiegów maja małą świadomość o pewnych sprawach dlatego taki artykuł by się przydał .
Pozdrawiam
"W dawnych, mrocznych czasach, naczelną frazą propagowaną przez szemrane instytucje było "w bólu będziesz rodziła dzieci"
Nie bardzo rozumiem - sugerujesz, że ktoś blokował środki anestezjologiczne? Jakiś przykład?
Myślę że autorowi chodzi o to że np w przeszłości kościół zakazywał niektórych praktyk medycznych. Kobieta miała rodzić po "bożemu" tak jak dziś wg kościoła "po bożemu" ma donosić dziecko niezależnie od tego jak zdeformowane czy też chore jest. I chociaż dziś dominacja kościoła nad życiem świeckim nie jest już tak znacząca to jak widać na przykładzie ustawodawstwa polskiego, również zakazuje się dziś ludziom robić ze swoim ciałem i nienarodzonymi dziećmi co chcą mimo tego że mamy niby XXI w.
W kwestie aborcji się nie ładuję, ale co do znieczuleń dla rodzących sprawa rzekomego zakazu nakładanego przez KRK to jeden wielki mit.
Sugeruję, że kiedyś ich nie było. Natomiast, gdy się pojawiły wywołały skrajnie nieracjonalną reakcje ze strony przedstawicieli różnych instytucji. Przykładem może być walka kler vs Simpson "chloroform jest przynętą Szatana, najwidoczniej oferującego kobietą własne błogosławieństwo". Wszystko odrobinę się pozmieniało, gdy królowa Wiktoria postawiła pod ścianą swój krajowy kler. Otrzymała podczas porodu narkozę chloroformową. Fakt ten sprawił, że zmieniło się podejście ludzi do kwestii znieczulenia porodu. Źródło to Rang H, Dale M, Ritter J - Farmakologia kliniczna.
z innej strony:
W. Montgomery - ,,Nie wierzę, by do dziś ktoś w Dublinie posłużył się eterem przy porodzie. Poczucie ogółu zwraca się przeciw stosowaniu go przy zwykłych porodach i przeciw zapobieganiu pewnej dozie
bólu, którą Wszechmocny — nie bez mądrego uzasadnienia — przypisał naturalnemu porodowi.
Z tym odczuciem solidaryzuję się z całego serca".
W małych szpitalach nie ma anestezjologów, na poród trzeba by było się "umówić" i sztucznie go wywołać, co jest absurdalne samo przez się, więc można powiedzieć że znieczulenie jest dostępne ale czysto hipotetyczne. Tak jest np w szpitalu w Bogatyni. Co do CC, nazwać ten poród bezbolesnym może tylko ten co z raną szytą brzucha po kilku godzinach nie musiał wstać i zająć się dzieckiem.
...albo kto po powrocie do domu widzi premierę reklamy Heyah "through - sru". Miałem w rodzinie przypadek, że młoda mama nie mogła oglądać bloku reklamowego przez pierwszy tydzień, bo płakała że śmiechu i bólu jednocześnie.
Systemowo w małych i dużych szpitalach nie ma ZZO z powodów wyżej opisanych. Natomiast istnieją ośrodki, które robią ZZO. Tam po walka z dyrekcją placówki i znalezieniem jakiegoś źródła finansowania lub dobrowolne odstąpienie od wynagrodzenia anestezjologa daje możliwość wykonania ZZO.