TODO LO QUE DEBE SABER SOBRE RCP
Reanimación cardiopulmonar y Cerebral (R.C.P.C)
La reanimación cardiopulmonar y cerebral es en general, todas las medidas realizadas para restaurar la vida y la conciencia del accidentado. Las medidas de reanimación pueden ser iniciadas en cualquier lugar, sin emplear equipo alguno, por personas entrenadas, que pueden ser desde individuos no profesionales hasta médicos especialistas, en algunos casos se necesita solamente una breve reanimación básica para lograr una recuperación rápida y completa. En otros es preciso continuar con reanimación avanzada y una compleja reanimación prolongada para dar al paciente las máximas posibilidades de sobrevivir.
Se debe considerar lo siguiente.
Un paro respiratorio es la interrupción súbita, de la circulación y de la respiración de una persona y es producido por lo siguiente:
De grado primario: Infarto, drogas, electrocución, enfermedad cardiaca.
De segundo grado: asfixia, hemorragia, traumatismo, enfermedad sistemática.
Acción sobre el centro respiratorio:
Drogas
Enfermedades sistémicas
Accidentes del S.N.C
Intoxicación y envenenamiento
Obstrucción de la vía aérea
Coma
Asfixia
Reacción alérgica
Como se puede diagnosticar un paro cardiorrespiratorio
Se puede diagnosticar a través de:
1- La observación de: Inconsciencia, apnea o respiración bloqueante y cianosis o palidez
2- La palpación: la falta de pulso en grandes arterias
3- La auscultación: falta de latido cardiaco, falta de ruido respiratorio
Conducta ante un paro cardiorrespiratorio
Las medidas para la sustentación de la vida deben ser tomadas tan pronto como sea posible y continuarla hasta el momento en que la respiración y el pulso sean restaurados efectivamente y hasta que llegue a manos de un médico o hasta que sea declarada muerta
Consideraciones
La RCP puede salvar vidas, pero las personas que mejor la realizan son aquellas que han recibido entrenamiento para tal fin en un curso acreditado. Los procedimientos descritos aquí no sustituyen el entrenamiento en RCP. Las técnicas más nuevas hacen énfasis en la compresión más que en la respiración boca a boca y las vías respiratorias, lo que revoca las prácticas antiguas
Pasos para realizar RCP
Los siguientes pasos se basan en las instrucciones de la American HeartAssociation (Asociación Americana del Corazón)
1- Verifique si hay respuesta de la persona. Sacúdala o déle palmadas suavemente. Observe si se mueve o hace algún ruido. Pregúntele en voz alta "¿Te sientes bien?".
2- Llame al número local de emergencias si no hay respuesta. Pida ayuda y envíe a alguien a llamar al número local de emergencias. Si usted está solo, llame al número local de emergencias y traiga un desfibrilador externo automático o AED (si hay disponibilidad de esta máquina), incluso si tiene que dejar a la persona.
3- Coloque a la persona cuidadosamente boca arriba. Si existe la posibilidad de que la persona tenga una lesión en la columna, dos personas deben moverla para evitar torcerle la cabeza y el cuello.
4- Realice compresiones cardíacas o pectorales:
Con el dedo índice y medio de su mano ubique el borde de la última costilla, deslice sus dedos hasta llegar a la parte superior donde ambas costillas se unen y forma una pequeña excavación e inmediatamente al lado de su dedo índice.
Coloque la base de una mano en el esternón, justo entre los pezones
Coloque la base de la otra mano sobre la primera mano
Ubique el cuerpo directamente sobre las manos, de 100 compresiones por minuto.
Sin doblar los codos y estando arrodillado al lado de la víctima, con las rodillas bien separadas, comience a hacer compresiones directamente hacia abajo. Mantenga siempre sus manos a lo largo de la línea media del pecho, ayudándose con la flexión de su cuerpo sobre sus manos. No doble las rodillas, mantenga sus dedos sin hacer presión sobre el pecho y trate de hundir de 4 a 5 cm, la región a comprimir.
Aplique 15 compresiones, las cuales deben ser rápidas y fuertes. Presione alrededor de dos pulgadas dentro del pecho y cada vez permita que éste se levante por completo. Cuente las 30 compresiones rápidamente: "1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 ya".
5- Abra la vía respiratoria. Levántele la barbilla con dos dedos. Al mismo tiempo, inclínele la cabeza hacia atrás empujando la frente hacia abajo con la otra mano.
6- Observe, escuche y sienta si hay respiración, pulso y movimiento. Ponga el oído cerca de la nariz y boca de la persona. Observe si hay movimiento del pecho y sienta con la mejilla si hay respiración.
Si la persona no está respirando o tiene dificultad para respirar:
Cubra firmemente con su boca la boca de la persona afectada.
Ciérrele la nariz apretando con los dedos.
7- Mantenga la barbilla levantada y la cabeza inclinada.
8- Dé 2 insuflaciones boca a boca. Cada insuflación debe tomar alrededor de un segundo y hacer que el pecho se levante.
9-Continúe la RCP (15 compresiones cardíacas, seguidas de dos insuflaciones y luego repetir) hasta que la persona se recupere o llegue ayuda. Si hay disponibilidad de un AED para adultos, utilícelo lo más pronto posible.
10-Si la persona comienza a respirar de nuevo, colóquela en posición de recuperación, y verifique periódicamente la respiración hasta que llegue la ayuda.
Fases de la Reanimación
En 1961 y con fines didácticos, Peter Safar dividió la reanimación cardiopulmonar y cerebral en tres fases: I, Reanimación básica, II Reanimación avanzada, III, Reanimación prolongada.
Fase I, Reanimación Básica
Es la oxigenación de urgencia, consta de los pasos A, control de la vía aérea, B, soporte respiratorio, es decir, ventilación y oxigenación pulmonares artificiales y urgentes; y C, soporte circulatorio, es decir, reconocimiento de la ausencia de pulso, circulación artificial de urgencia mediante compresiones cardiacas (torácicas), control de la hemorragia y colocación en posición de shock.
El control de la vía aérea A se logra sin equipo y con equipo
Sin Equipo: Limpieza manual de la boca y garganta, extensión de la cabeza, apertura de la boca y subluxación de la mandíbula
Con estas maniobras se puede limpiar las vías aéreas de comida, prótesis, etc, dejándola permeable. Permitiendo además, en muchos casos, iniciar espontáneamente la respiración. De no ser así, se pasa a las siguientes maniobras.
Con Equipo: Aspiración de la faringe, intubación faríngea, cánula orotraqueales, cánulas nasotraquelas, cánulas en “S”, intubación endotraqueal, traqueostomia
El apoyo ventilatorio B se logra sin equipo y con equipo
Sin equipo: Respiración boca a boca, Respiración boca a nariz
En esta forma se logra iniciar nuevamente la ventilación pulmonar, la cual permita la oxigenación de la sangre y de los tejidos, favoreciendo con esto a la restauración espontanea de la respiración. De no ser asi, se pasa a las siguientes maniobras.
Con equipo: Respiración boca a dispositivo de ventilación tubo de Mayo u Orofaringeo y mascara
Respiración con balón autoinsuflable (Ambu)
Respiración en pacientes intubados con respiradores
El apoyo circulatorio C se logra sin equipo
Sin equipo: control de la hemorragia externa
Posición antishock
Masaje cardiaco manual
Fase II. Reanimación Avanzada
Consiste en la restauración de la circulación y la estabilización del sistema cardiopulmonar, mediante la recuperación de una presión de perfusión arteriovenosa adecuada y la normalización en lo posible del transporte arterial de oxígeno. Esta fase consta de los siguientes pasos, D, Drogas (fármacos) y líquidos administrados por via intravenosa, E, electrocardiograma y F, tratamiento de la fibrilación ventricular, por lo general mediante choque eléctrico.
La farmacoterapia D tiene tres metas fundamentales:
1-Corregir la acidosis
2-Soporte circulatorio
3-Tratamiento de arritmias que aparezcan durante la reanimación
Tan pronto como sea posible después de comenzar los pasos de ABC de la RCP, se debe determinar E el patrón electrocardiográficos (ECG), principalmente para diferenciar entre: 1) fibrilación ventricular (o taquicardia ventricular sin pulso) 2) Asistolia eléctrica; 3) ausencia de pulso (asistolia mecánica) con complejos aberrantes, también denominada disociación electromecánica. Estos son los tres patrones que más a menudo acompañan al cuadro clínico de paro cardiaco. La fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular requieren de choque eléctrico inmediato, el único medio fiable de desfibrilación F.
Fase III. Reanimación Prolongada
Es el tratamiento intensivo posreanimacion orientado a la recuperación cerebral.
Es la reanimación a largo plazo, es decir, la reanimación con cuidados intensivos para el fracaso multiorgánico.
No se debe
Si la persona tiene respiración normal, tos o movimiento, NO inicie las compresiones cardíacas, porque al hacerlo el corazón puede dejar de latir.
A menos que usted sea un profesional de la salud, NO verifique si hay pulso. Solo un profesional de la salud está entrenado apropiadamente para hacer esto.
Cuándo contactar a un profesional médico
Si tiene ayuda, solicítele a una persona que llame al número local de emergencias mientras otra persona comienza a administrar RCP.
Si está solo, tan pronto como determine que la persona no reacciona, llame al número local de emergencias inmediatamente y luego inicie la RCP.
Prevención
Para evitar lesiones y problemas del corazón que puedan llevar a un paro cardíaco:
Elimine o reduzca los factores de riesgo que contribuyen a la cardiopatía, como el consumo de cigarrillo, el colesterol alto, la hipertensión arterial, la obesidad y el estrés.
Haga mucho ejercicio.
Visite al médico con regularidad.
Utilice siempre el cinturón de seguridad y conduzca de manera segura.
Evite el consumo de drogas psicoactivas.
Reanimación Neonatal
La importancia de la reanimación neonatal resulta evidente por el hecho de que cualquier grado de asfixia en los primeros minutos de vida puede lesionar a un niño para toda su vida. La obstrucción de la vía aérea por moco, sangre, meconio o por la propia lengua; las lesiones cerebrales durante un parto traumático; los fármacos administrados a la madre, y las pérdidas de sangre debidas a compresión del cordón o hemorragia pueden ocasionar todas ellas asfixia y shock en el recién nacido, la evaluación del recién nacido con el índice de APGAR ha sido adoptada mundialmente y se recomienda como una forma sencilla y uniforme de valorar el estado del recién nacido, la reanimación nunca debe esperar a la determinación del índice de APGR.
Si el recién nacido está respirando y sonrosado al concluir el parto, séquele rápidamente la piel y colóquele de lado, con la cabeza inclinada hacia atrás y abríguelo para evitar la pérdida de calor. Pero si se precisara de reanimación, mantenga al recién nacido en posición supina sosteniendo la cabeza moderadamente inclinada hacia atrás, añada tracción del maxilar o colóquele una canula faríngea de ser necesario y realice aspiración de la orofaringe e inspección visual de las cuerdas vocales para detectar la presencia de meconio.
Si la respiración es superficial o existe cianosis, realice ventilación boca a boca-nariz mediante soplidos suaves, de tener a la mano use balón autoinsufable con mascarilla (Ambu), si esto fracasa proceda a la intubación traqueal empleando un tubo de 3-3,5 en el RN a término. Si se sospecha la existencia de meconio por debajo de las cuerdas vocales, es preciso realizar la intubación endotraqueal y aplicar aspiración a través del tubo para eliminar el meconio.
La intubación y la ventilación con oxígeno están indicadas si a pesar de la aspiración oronasal, el calentamiento y los estímulos externos, la respiración permanece deprimida o la frecuencia cardiaca desciende por debajo de 100 latidos por minuto.
Raramente se necesitan fármacos para la reanimación del RN, por lo general la ventilación y la oxigenación permiten recobrar una frecuencia cardiaca normal superior a 100 latidos por minuto, asimismo, la imposibilidad de lograr una oxigenación y frecuencia cardiaca adecuadas puede indicar la presencia de neumotórax, hipoplasia pulmonar o una anomalía congénita tal como una hernia diafragmática; si la reanimación respiratoria no consigue restaurar una circulación adecuada, debe tomarse en consideración el masaje cardiaco externo para asistir a la circulación siempre que la frecuencia cardiaca sea inferior a 60-80 latidos por minuto.
Manejo Pre hospitalario del Traumatizado
Se puede definir el traumatizado como todo herido con lesiones orgánicas múltiples producidas en un mismo accidente y con repercusión circulatoria y/o ventilatoria, que conlleve riesgo vital.
El traumatizado puede serlo solamente del aparato locomotor, por lo que se les denomina polifracturados. Si las lesiones son sólo viscerales se dice que estamos ante un traumatizado visceral. Si se combinan las dos, lo que ocurre la mayor parte de las veces, hablamos de traumatizado mixto.
El orden de actuación es fundamental para tener éxito, no debiendo pasar de un nivel a otro sin haber resuelto o puesto en práctica las medidas para solucionar el anterior. Por ejemplo: no se debe drenar un neumotórax a tensión si el enfermo tiene la vía aérea obstruida y no hemos conseguido permeabilizarla. Este mismo orden evita que la "acumulación de síntomas graves" haga perder un tiempo precioso al intentar resolver todo a la vez y no saber por dónde empezar.
Por otro lado, la reevaluación continua del paciente durante las primeras horas hasta su estabilización es fundamental. Globalmente, la mitad de las muertes se producen antes de la hospitalización del paciente y las restantes en el hospital, ocurriendo el 60% de ellas dentro de las primeras 4 horas después del ingreso. Estos enfermos se mueren habitualmente en cuestión de minutos en las roturas de corazón y grandes vasos, y en horas, si la causa es hemoneumotórax, trauma craneal o rotura de hígado o bazo, y en días-semanas, por sepsis o fallo multiorgánico. El objetivo principal es el segundo grupo, ya que múltiples estudios demuestran que muchas de estas muertes son previsibles y tratables por un equipo bien entrenado.
Politraumatizado
Todo sujeto que presente dos o más lesiones traumáticas graves, periféricas, viscerales o mixtas que entrañen una repercusión circulatoria y/o respiratoria.
Clasificación de los politraumatismos
Se clasificaran de acuerdo a las heridas sufridas por el accidentado en tres categorías:
Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo importante para su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente o transitoria).
Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el transcurso de 24-48 hs. de sufrido el accidente.
Grave: Paciente que presenta lesiones traumáticas graves que deben ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles.
Objetivos de la Atención Prehospitalaria
Identificar rápidamente al traumatizado con lesiones críticas.
Establecer prioridades de atención. (Triage).
Estabilización esencial, apropiada y eficiente tanto en el campo como en el trayecto.
Hay necesidad de:
Realizar una evaluación rápida del paciente críticamente traumatizado.
Tratamiento del estado de shock e hipoxemia.
Rápido transporte a un Hospital adecuado
Cinemática del Trauma
El primer paso en la atención prehospitalaria de urgencia en la evaluación del paciente politraumatizado, es evaluar la escena del accidente y los eventos ocurridos, dando respuesta a las siguientes interrogantes:
1.- ¿Cómo se presenta la escena?
2.- ¿Quién le pegó a qué?
3.- ¿A qué velocidad?
4.- ¿Que tan largo fue el tiempo de detención?
5.- ¿Usaban las víctimas algún medio de protección?
6.- ¿Los cinturones de seguridad sujetaron adecuadamente a las víctimas o se soltaron?
7.- ¿Fueron las víctimas expulsadas fuera del vehículo?
Las respuestas a estas preguntas deben proporcionar información para predecir el tipo de daño que el accidentado pueda tener.
Llegada y primera asistencia
Comienza con la activación del equipo tras una llamada de alarma recibida en el centro coordinador. Se recogerá de la persona que llama toda la información posible acerca de la gravedad del siniestro, su situación y tipo de accidente, número y estado de los posibles afectados, y se le interrogará sobre la presencia de servicios de seguridad y de rescate u otros equipos sanitarios o parasanitarios.
Con los datos recogidos, siguiendo criterios de operatividad y proximidad, se activará el equipo móvil desde su base o emplazamiento actual, en un intervalo lo más breve posible desde la llamada.
Aproximación
Se desplaza al lugar del evento, recordando siempre que prima lapropia seguridad asumiendo riesgos muy bien calculados. Al acceder al mismo, se valora tanto éste como su entorno, adoptando medidas de seguridad que reduzcan los riesgos al mínimo para el paciente y para cada uno de los miembros del equipo; posteriormente, se inicia la atención del paciente.
Inmediatamente se adoptarán medidas, limitándose el acceso al lugar del siniestro de toda persona ajena a los servicios de rescate, señalizando la zona. La desconexión de baterías y de cables de alta tensión, sofocar los incendios y demás medidas serán responsabilidad de los Servicios de Rescate.
Ante la presencia de humos tóxicos, sólo los bomberos poseen el material necesario, siendo de su responsabilidad trasladar a los pacientes hasta un lugar seguro donde sean atendidos.
Si el vehículo está en una posición inestable, sólo se accede a su interior cuando se haya asegurado. Si la víctima está atrapada, se establece una estrategia de liberación que nos permita el acceso médico al herido.
Valoración primaria
Una vez solucionados todos los problemas de la aproximación, se realizará una valoración inicial del paciente. Consiste en un rápido examen que determine su situación, en la que no debe de emplearse más de 60 segundos, identificando las situaciones de amenaza vital e iniciando, de manera simultánea, el tratamiento de las lesiones. Tendremos en cuenta los siguientes principios básicos:
- La atención al paciente debe ser inmediata y es prioritaria sobre su extracción, parando las técnicas de desincarceración para realizarla, si fuera necesario. Sólo situaciones de amenaza para la vida del paciente o del personal de salvamento nos obligan a movilizar rápidamente al mismo de la forma más segura posible.
- Todo paciente inconsciente es subsidiario de sufrir una lesión cervical o dorsal, por lo tanto, se actúa siempre como si existieran éstas. Es labor prioritaria la colocación de un collarín cervical.
- Movilizar a la víctima cuidadosamente para evitar lesiones secundarias o agravamiento de las previas. No lo vamos a movilizar si no disponemos de personal y medios necesarios para hacerlo de forma correcta.
- Realizar un método de reconocimiento secuencial, sin desviar nuestra atención hacia las lesiones más aparatosas. La sistemática de dicha valoración se verá en otro apartado de este capítulo. En cualquier caso, lo importante es concentrar la atención en la permeabilidad de la vía aérea, y asegurar una ventilación y circulación eficaces.
En ausencia de alteraciones evidentes del A-B-C, valorar el mecanismo y el daño sobre objetos, vehículos, etc., nos puede orientar de la severidad del traumatismo, y en la búsqueda de lesiones ocultas. Una desaceleración brusca (caída desde varios metros, impacto de vehículos, proyección al exterior desde un automóvil), explosiones, una incarceración o aplastamiento prolongados, atropellos, etc., deben tener la consideración de potencial gravedad. Igualmente la tienen los pacientes que sobreviven inicialmente a un accidente con víctimas mortales.
La pauta básica de actuación se modificará según las circunstancias, de tal forma que situaciones de amenaza vital nos obligan a movilizar rápidamente al paciente. Si existe más de una víctima atrapada, la primera ayuda se destina al paciente que se encuentra en situación más crítica, salvo que al realizar la primera valoración, no exista pulso o actividad eléctrica en el monitor ECG. En éste caso, inicialmente, se dedicará la atención hacia otras víctimas del accidente con mayores posibilidades de supervivencia.
Segunda Evaluación
Se realiza tras colocar al paciente en lugar seguro e incluye la revisión precisa del mecanismo lesional. No se debe confiar con la evaluación inicial.
Es importante realizar una reevaluación continua ya que pueden descubrirse lesiones que pasaron desapercibidas inicialmente, pudiendo aparecer nuevos síntomas sugerentes de otros problemas igualmente graves o de deterioro del estado del paciente.
Se emplea para ello una sistemática predeterminada. No debe tardarse en ella más de 5 minutos ni debe retrasarnos para su transporte, por lo que debe ser realizada a la vez que se prepara o durante el mismo.
Para el conjunto de las lesiones existen escalas lesionales sencillas, que no retrasan las actuaciones terapéuticas y facilitan la información a dar al hospital sobre la situación del paciente desde su recogida hasta su ingreso.
Evaluación y manejos iniciales
El objetivo de esta fase es la rápida valoración inicial de las funciones vitales y su preservación o restitución, para lo que es imprescindible la detección precoz de las situaciones que causen compromiso vital inminente.
En este reconocimiento o evaluación primaria, se establecen una serie de pasos, que se identifican con las primeras letras del alfabeto:
A. (airway). Vía aérea con control de la columna cervical.
B. (breathing). Control de la ventilación y respiración.
C. (circulation). Control de las hemorragias y soporte circulatorio.
D. (disability). Examen neurológico.
E. Exposición del paciente (desnudar) y prevenirhipotermia.
El pasar de largo el reconocimiento primario es la causa más frecuente de mortalidad evitable en trauma.
Por ello, hasta que no se ha concluido su realización y la resucitación inmediata en cada uno de sus pasos, no se debe pasar a fases posteriores.
Vía aérea con control de columna vertebral
La vía aérea, es la prioridad, por excelencia, en el manejo del politraumatizado. Ello exige establecimiento y/o mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea, control cervical y administración de oxígeno a alto flujo (según necesidad).
El manejo prehospitalario del paciente politraumatizado
Emergencias y catástrofes
Situaciones potencialmente graves
—Obstrucción de vía aérea
—Fracturas maxilofaciales y mandibulares
—Ruptura de laringe o tráquea
—Lesiones cervicales
—Coma
Control de hemorragias y soporte
Circulatorio
El objetivo es conseguir una adecuada perfusión de todos los tejidos y evitar complicaciones potenciales asociadas a pérdidas sanguíneas.
La primera maniobra es la comprobación de la ausenciao no de pulso palpable en las grandes arterias (carotídeo). Ante la ausencia de pulso carotídeo, se iniciará la RCP.
I. Valoración del estado hemodinámico del paciente (volumen sanguíneo y gasto cardiaco).
- Estado de consciencia. Cuando el volumen sanguíneose reduce a la mitad, la perfusión cerebral disminuye críticamente y puede causar alteración del nivel de consciencia.
- Valoración, mediante palpación bilateral, de pulsos centrales: amplitud, frecuencia y regularidad.
- Evaluar perfusión del paciente por:
—Presencia de pulso periférico;
—Relleno capilar;
—Condiciones de la piel como Tª, color, sudoración... - Estimación de la TA según palpación del pulso.
Si hay presencia de pulso radial, la TAS se estima igual o superior a 80 mmHg. Si el pulso que se detecta es el femoral, se valora en torno a TAS de 70 mmHg. Y si el que palpamos es el carotídeo, la TAS ronda la cifra de 60 mmHg. - Identificar los puntos sangrantes y valorar las pérdidas aproximadas.
—Compresión local directa de la herida con apósito estéril, y elevación del miembro afectado;
—Vendaje compresivo sobre la zona afectada;
—Y/o aplicación de férulas neumáticas, preferentemente transparentes para vigilar los puntos de sangrado y estado de la piel, para control de hemorragias. - Monitorizar, cuanto antes, con una derivación, ya que frecuentemente aparecen arritmias como consecuencia de hipoxia mantenida, contusión cardiaca o incluso hipotermia. La aparición de disociación electromecánica, puede ser expresión fatal de severa hipovolemia, neumotórax a tensión o taponamiento cardiaco.
Resucitación
La causa de la PCR en un paciente politraumatizado debe ser identificada durante la valoración inicial, seguido de su tratamiento etiológico inmediato. La causa habitual, en estas circunstancias, suele ser la hipoxia de origen respiratorio o circulatorio. - De origen respiratorio:
Por obstrucción aguda de vías aéreas como por ineficaz ventilación. El tiempo en que la víctima ha permanecido anóxica, marca el grado de recuperación y, aún más, de supervivencia; muchos de los cuales se recuperan con rapidez (si no han permanecido en anoxia mucho tiempo), por lo que se justifica el uso de oxigenoterapia a alto flujo. En muchos casos, será suficiente con la tracción o elevación mandibular. Para mantener la permeabilidad de la vía aérea, será necesaria lacolocación de cánula nasofaríngea, en pacientesinconscientes, y cánula orofaríngea en enfermos inconscientes
Cuando se requiera el manejo definitivo de la vía aérea en aquellos pacientes en los que esté comprometida, ya por causas mecánicas y/o problemas ventilatorios, ya por inconsciencia, se procederá a la intubación oro o nasotraqueal, procedimiento que se llevará a cabo manteniendo controlada la columna cervical. En casos en los que esté contraindicada, se realizará procedimiento quirúrgico. - De origen circulatorio: Por aporte deficiente de sangre al corazón:
—Secundario a aumento de presión intratorácica que disminuye el retorno venoso, como ocurre en el neumotórax a tensión o en el taponamiento cardiaco.
—Por shock hipovolémico hemorrágico o tercer espacio (quemados).
Sístole cardiaca inadecuada:
—Por trastornos del ritmo cardiaco debidos a contusión miocárdica, IAM, electrocución, hipoxia, acidosis, etc.
—Por fallo de la bomba secundario a contusión miocárdica o por IAM.
El estado de shock asociado al trauma es casi siempre debido a hipovolemia. Y el shock hipovolémico (o síndrome del corazón vacío), es la causa circulatoria más común de PCR en el politraumatizado.
Para el tratamiento del shock o su prevención en el paciente traumatizado grave, se debe de iniciar de inmediato terapia vigorosa con soluciones salinas para reposición de volemia. Para ello, previamente, se habrán insertado por lo menos dos catéteres intravenosos de calibre grueso para instauración rápida de tratamiento, después de haber resuelto el A y B de la valoración inicial.
Es importante identificar y se recomienda tratar en la primera valoración el taponamiento cardiaco y las hemorragias externas importantes, y en la segunda la rotura de aorta, la contusión miocárdica, las arritmias severas, que no mortales, las cuales se tratarán inmediatamente,antes incluso que la valoración primaria.
Ante una parada cardiorespiratoria, se interrumpirá cualquier procedimiento que se esté llevando a cabo, y se iniciará inmediatamente la reanimación cardiopulmonar.
Evaluación Secundaria
El objetivo de esta valoración es reconocer completa y sistemáticamente al paciente para detectar todas las lesiones y problemas secundarios que presente y que podrían contribuir a su deterioro clínico.
Destacan dos principios fundamentales: - La revisión secundaria no debe iniciarse hasta que la revisión primaria (ABCD) se haya completado, iniciado la resucitación y los parámetros ABCD hayan sido evaluados.
- Si el estado del paciente se deteriora, se reevaluaránuevamente el ABCD, no siguiendo algoritmos binariosde actuación, sino trabajando según prioridades que comprometen la vida del paciente.
La revisión secundaria, consiste en una exploración minuciosa de cabeza a piés, de manera que cada región y segmento corporal es examinado de forma completa, además deberá realizarse una revisión neurológica completa, incluyendo la Escala de Glasgow, si no se realizó durante el reconocimiento primario.
Exploración Física
Basado en la inspección, palpación y auscultación, para detectar asimetrías, deformidades, crepitaciones, sensibilidades, fracturas, etc... - Cabeza y cara
—Reevaluar vía aérea
—Revalorar tamaño, simetría y reacción pupilar a la luz.
• Inspección:
—Contusiones, fracturas, laceraciones, quemaduras.
—Sospechar fractura de base de cráneo, si presenta signos como otorragia, otorrea, hemotímpano, hematomas en anteojos o mastoideo (signo de Battle), rinorrea.
—Lesiones oculares: quitar lentes de contacto y valorar agudeza visual, hemorragias conjuntivales o de fondo de ojos, lesiones penetrantes, luxación del cristalino...
• Palpación:
—Laceraciones de cuero cabelludo, especialmente si se trata de niños.
—Fracturas ocultas. Si presenta scalp, se debe explorar metiendo el dedo para comprobar si tiene línea de fractura o fractura hundimiento y después vendar con apósitos estériles.
—Fracturas macizo facial. Si el traumatismo no compromete la vía aérea, las lesiones maxilofaciales deben tratarse cuando el paciente esté estable.
Lesiones a destacar
• Cuerpos extraños en vía aérea
• Anisocoria
• Fracturas maxilofaciales y mandibulares
• Fracturas con hundimiento craneano, base de cráneo y lámina cribiforme del etmoide. 2. Cuello y columna cervical
Su exploración debe ser cuidadosa y exhaustiva, especialmente en los casos que presente traumatismo por encima de la clavícula. Se debe sospechar una lesión inestable de la columna cervical (fractura olesión de los ligamentos) en todo paciente con traumatismomaxilofacial o de la cabeza, por lo que enestos casos, el cuello debe estar inmovilizado hasta que no se descarten lesiones por medios más fiables (estudios radiográficos). La ausencia de lesión neurológica o dolor no excluye una lesión de la columna cervical .
—Reevaluar y asegurar la inmovilización cervical
• Inspección:
—Desviación traqueal en traumatismo torácico, hace sospechar en neumotórax a tensión.
—Tiraje de los músculos del cuello.
—Ingurgitación yugular. Habitualmente en un enfermo traumático las venas del cuello no se ven por la hipovolemia, si estas se visualizan, se puede pensar en neumotórax a tensión o taponamiento cardiaco (en este orden).
—Presencia de heridas penetrantes.
• Palpación:
—Enfisema subcutáneo a nivel cervical, puede ser debido a neumotórax o rotura traqueal.
—Zonas de crepitación y dolor.
—Prominencias de apófisis espinosas, sensibilidad anormal local en columna vertebral.
• Auscultación:
—Soplos carotídeos
Lesiones importantes
• Lesiones de columna cervical
• Lesión de esófago
• Lesiones laríngeas y traqueales
• Lesión carotídea cerrada o penetrante
3.Tórax
• Inspección: (debe realizarse por cara anterior y posterior).
—Signos de traumatismo cerrado o penetrante (neumotórax abierto), alteraciones de la expansión del tórax y uso de musculatura respiratoria accesoria.
• Palpación:
—Revisión de las clavículas y costillas, enfisema subcutáneo...
• Auscultación de ambos hemitórax y corazón que nos ayude a valorar y reevaluar la presencia de:
—drenar y controlar el ritmo de drenado del líquido
y/o fugas aéreas.
—Hemoneumotórax inestabilidad torácica: valorar estabilización neumática con ventilación mecánica y/o quirúrgica urgente.
—Contusión pulmonar: asegurando una PaO2 superior a 80 mm Hg
—Contusión cardiaca: controlando la aparición de arritmias periparo.
— Taponamiento cardiaco: si existe compromiso hemodinámico, drenar.
• Percusión:
La presión sobre el esternón es dolorosa, cuando está fracturado o existe una disyunción condrocostal. La presencia de contusiones y hematomas debe hacer sospechar sobre la posibilidad de lesiones ocultas. El dolor y la dificultad respiratoria son signos de lesiones torácicas significativas. Un ensanchamiento del mediastino y la desviación hacia la derecha de la sonda nasogástrica hacen sospechar ruptura de aorta. Lesiones a destacar:
• Ruptura aórtica
• Taponamiento cardiaco
• Neumotórax a tensión
• Neumotórax simple
• Hemoneumotórax
• Herida abierta
• Tórax inestable
• Ruptura traqueobronquial
• Contusión pulmonar
• Ruptura diafragmática
• Ruptura esofágica
• Fractura de clavícula
• Fractura de escápula y costillas - Abdomen:
Toda lesión abdominal es potencialmente peligrosa y debe ser diagnosticada y tratada urgentemente. Lo fundamental es saber, lo antes posible, si el abdomen es o no quirúrgico.
• Inspección:
—Buscar erosiones, heridas, o lesiones en “banda” causadas por el cinturón de seguridad, por si existieran lesiones internas.
• Palpación y percusión para ver si hay distensión, dolor, defensa muscular involuntaria, timpanismo (aire), matidez (líquido).
• Auscultar para comprobar la presencia o no de ruidos intestinales.
La observación y reevaluación del abdomen es muy importante en el manejo del trauma abdominal cerrado.
Lesiones a destacar
• Ruptura hepática y/o esplénica
• Lesión vascular severa
• Lesión de víscera hueca y/o columna lumbar
• Lesión pancreática
• Lesión renal - Pelvis:
Comprobar si existe dolor e inestabilidad, mediante compresión en sentido anteroposterior y medial de las crestas ilíacas y presión sobre la sínfisis púbica.
Lesiones a destacar
• Fracturas de pelvis y disrupciones. - Periné, recto y genitales:
• Inspección:
El periné debe ser examinado buscando equimosis, hematomas, laceraciones y sangrado uretral y hematoma escrotal.
• Palpacion
Rectal para comprobar la existencia de sangre intrarrectal, indemnidad de la pared rectal, posición de la próstata, tono del esfínter anal. En la mujer, el examen vaginal constituye una parte esencial de la revisión secundaria, buscando sangre y laceraciones vaginales. La mujer en edad fértil, debe realizarse pruebas de laboratorio con objeto de descartar el embarazo.
Lesiones importantes:
• Lesión uretral y vesical
• Lesión vaginal
• Lesión rectal - Extremidades y espalda
• Inspeccionar buscando laceraciones, deformidades, heridas, fracturas.
• Palpación y percusión para identificar zonas dolorosas, crepitaciones y valorar pulsos periféricos.
Palpar la columna cervical en toda su extensión, buscando prominencia de apófisis espinosas o escalón óseo, dolor local o irradiado y sensibilidad anormal local, para lo cual, se colocará al paciente en decúbito lateral, rotado con inmovilización manual, manteniendo en línea la columna vertebral (eje cabeza cuello).
• Auscultación de los campos pulmonares posteriores
Las lesiones musculotendinosas dan lugar a impotencia funcional. Puede haber disminución de la sensibilidad por daño neurológico, isquemia, etc.
Es necesario resaltar que en las fracturas de extremidades, la inmovilización apropiada es la medida antiálgica a adoptar, antes incluso, que la administración de medicación.
Se procederá a curar las heridas, procurando una adecuada inmovilización de las fracturas.
Lesiones más importantes:
• Síndrome compartimental
• Fracturas con compromiso vascular
• Fracturas de columna - Evaluación neurológica:
El examen neurológico completo, contempla la evaluación de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades, y también una reevaluación del estado de consciencia, tamaño, simetría y respuesta pupilar. La evaluación del nivel de consciencia, se realiza con la
Escala del Coma de Glasgow, que facilita la detecciónprecoz de cambios tempranos y evolución, especialmente, cuando se comparan las sucesivas reevaluaciones neurológicas.
Todo signo evidente de parálisis o paresia es reflejo de lesión importante de la columna cervical o del sistema nervioso periférico. Esto obliga a la inmovilización total del paciente, utilizando los medios de inmovilización disponibles, tales como collarín cervical,
Dama de Elche y tabla espinal corta o larga.
Lesiones a destacar:
• Aumento de la presión intracraneana
• Hematoma subdural y epidural
• Fractura con hundimiento craneano
• Lesión de columna
• Hemorragia meníngea aguda.
Procedimientos complementarios en la evaluación secundaria - Sondaje Nasogástrico: La colocación de la SNG se realiza en base a minimizar los riesgos de broncoaspiración en el paciente inconsciente, obligatoriamente y siempre después del aislamiento de la vía aérea.
- Sondaje vesical:
No es imprescindible en el ambito prehospitalario sin embargo si preveemos un tiempo asistencial prolongado o nos encontramos alejados del Centro Útil la medición de diuresis es importante en pacientes con pérdidas de líquidos, para valorar el nivel de depleción del volumen intravascular. Es adecuado mantenerla en el adulto, en el límite de 50 ml/hora, siendo conveniente una diuresis de 1 ml/kg/hora en el pacientepediátrico.
Reevaluaciones
Las reevaluaciones hacen referencia a la valoración clínica que debe realizarse en todas y cada una de las etapas asistenciales del ABCD, y durante la Evaluación
Secundaria y fases siguientes, para detectar precozmente signos de deterioro, procesos concurrentes que en principio no se evidenciaron, para valorar la respuesta del paciente a las actuaciones, procedimientos, técnicas y tratamiento administrados.
Es fundamental la monitorización continua de los signos vitales que permitirán detectar los cambios, tanto positivos como negativos, del paciente.
Importantísima es, también, la toma frecuente de las constantes como frecuencia respiratoria, presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, glucemias, diuresis, estudio electrocardiográfico.
El dolor en el traumatizado. Analgesia y sedacion
El dolor se puede definir como una sensación de percepción sensorial que nos indica que un agente, desde el interior o desde el exterior, está agrediendo nuestra identidad física.
La presencia de dolor nos puede orientar hacia un diagnóstico dependiendo de las características, localización e intensidad. El dolor provoca, de forma fisiológica, una respuesta endocrinometabólica: aumenta los niveles de catecolaminas, y puede dar lugar a una persistencia de los mecanismos compensatorios del shock, efectos sobre el sistema cardiovascular con aumento de la frecuencia cardiaca, aumento del consumo de oxígeno por el corazón, afectando, también, a la función respiratoria, gastrointestinal, a la movilización del paciente y puede afectar con deterioro psíquico, angustia y ansiedad.
Una parte importante de los politraumatizados, requieren sedación y control del dolor, no sólo por razones humanitarias, sino también para facilitar el rescate, la movilización y reducir las complejas respuestas endocrinas,metabólicas y emocionales que influyen en suevolución.
El tratamiento adecuado del dolor en el politraumatizado, tiene como objetivo conseguir la concentración mínima del analgésico más idóneo en el menor plazo de tiempo, por lo que la vía de administración por excelencia es la intravenosa, bien en bolus consiguiéndose las concentraciones plasmáticas adecuadas en 10-15 mg, seguido de una caída rápida, siendo necesario repetir la dosis cada 2-3 horas (no indicado en estas situaciones con excepción en el tratamiento inicial), o bien en infusión endovenosa continua, con lo que el efecto es rápido y se requieren dosis más bajas. Según valoración médica, es necesario la adecuación de la analgesia a la situación del paciente, y la individualización de la dosis. Morfina 5 mg cada cinco minutos sigue siendo el patrón oro en la atención al politrauma en el medio extrahospitalario, administrado tan precozmente como sea posible y antes del proceso de rescate.
La combinación de ketamina con una benzod i a z epinao midazolan pueden ser drogas de elección, siendo la mejor la que mayor hábito de uso tenga cada uno
En el paciente politraumatizado grave, en el periodo inicial, el riesgo de muerte radica en las lesiones encefálicas y la hipovolemia, siendo estos los objetivos prioritarios a resolver. Las necesidades de analgesia y sedación están delimitadas en este periodo, por los efectos colaterales del tratamiento y los requerimientos de cirugía o ventilación mecánica.
Procederemos, una vez estabilizado el paciente, a trasladarlo al centro receptor u hospital de referencia,al que previamente ya se alertó del ingreso, y en el que se contactará con el médico y enfermera responsable, a los que se les realizará la transferencia del paciente, junto con el registro meticuloso y documentado de todos los acontecimientos y el tiempo en que ocurrieron, patologías, medidas terapéuticas y diagnósticas, controles de monitorización, soporte de funciones vitales, el diagnóstico y tratamiento médico, así como los cuidados y diagnósticos de enfermera.
Todas las incidencias que se produzcan durante el traslado, deben quedar correctamente reflejadas en la hoja de registro, entregando una copia firmada al médico responsable, que a su vez firmará la recepción del enfermo en las condiciones especificadas en el documento.
Ya en el centro se procederá al resto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, tales como radiografías de columna lateral cervical, anteroposterior de tórax y anteroposterior de la pelvis. El rastreo radiológico, no se llevará a cabo, mientras no se resuelvan las lesiones que comprometen la vida del paciente. Otros procedimientos, como punción lavado peritoneal o la ecografía de abdomen, son técnicas utilizadas ante sondeo clínico dudoso. El TA C debe practicarse de inmediato ante pacientes en coma o con GCS igual o menor de ocho, y pruebas de laboratorio.
Vía aérea
Permeabilidad
Signos y síntomas de obstrucción de vías superiores
—Movimientos respiratorios mínimos o ausentes
—Alteración de la coloración de la piel: rubefacción, cianosis, palidez...
—Trabajo respiratorio aumentado
—Respiración ruidosa (estridor, ronquera) o con tiraje
—Dificultad para ventilar con bolsa y mascarilla
—Intubación traqueal dificultosa
—Inadecuada alineación traqueal
—Taquipnea...
Observar si el paciente está agitado y/o confuso, porque estos síntomas sugieren hipoxia e hipercapnia.
Causas de obstrucción de vía aérea en el paciente traumatizado
—Bajo nivel de consciencia, o Glasgow < a 9
—Traumatismo maxilofacial severo
—Obstrucción por cuerpo extraño, hemorragias masivas en cavidad oral o contenido gástrico.
—Quemadura inhalatoria
—Traumatismo de vía aérea superior.
Protección de la columna cervical
—Lesión supraclavicular evidente
—Pacientes implicados en traumas de alta velocidad (tráfico)
—Accidentes de motos
—Precipitaciones
—Ahogados.
Es obligado el uso de los materiales de inmovilización cervical, tanto collarín cervical, como la inmovilización del resto de la columna cervical, tablas espinales,...
Para el traslado el uso del colchón de vacío, es bastante útil, en casos de sospecha de lesiones de columna cervical.
Valoración inicial
Se prestará especial atención a la presencia de signos de inestabilidad respiratoria:
—Inconsciencia
—Cianosis
—Frecuencia respiratoria > 35 o < 10 respiraciones porminuto
—Movimientos torácicos asimétricos
—Incoordinación toracoabdominal o fatiga muscular
—Presencia de crepitación subcutánea
—Heridas torácicas soplantes
—Silencio auscultatorio
—Saturación periférica de oxígeno mediante pulsioximetría < 90%
Lesiones que deben ser reconocidas y tratadas en la evaluación primaria:
—Neumotórax a tensión
—Volet costal con contusión pulmonar
—Heridas soplantes
—Hemotórax masivo.
Tratamiento
Técnicas de apertura y de mantenimiento de vía aérea
Debe ser prioritario, asegurar la permeabilidad de la vía aérea y una adecuada ventilación y oxigenación,reduciendo el riesgo de compromiso ventilatorio
—Tracción del mentón
—Elevación mandibular
—Cánula orofaríngea.
—Cánula nasofaríngea
Vía aérea definitiva
Se entiende por vía aérea definitiva su aislamiento mediante la colocación de un tubo en la tráquea con el manguito inflado y fijado externamente con una cinta.
Puede realizarse con tubo orotraqueal, nasotraqueal y vía quirúrgica (cricotiroidotomía). La vía de elección, cuando no hay contraindicaciones, es la orofaríngea.
Indicaciones de la intubación traqueal
—Apnea
—Imposibilidad de mantener la vía aérea por otros medios
—Riesgo de broncoaspiración
—Inhalación de sustancias, fracturas faciales, etc.
—TCE que requiere hiperventilación,
—Glasgow < 9
—Hipoxia prolongada o con riesgo de ella
—Hipercapnia o con riesgo de ella
Ventajas de la intubación traqueal
—Permite estimar las presiones intrapulmonares
—Asegurar la permeabilidad de la vía aérea superior
—Permite el control estricto de la ventilación
—Reduce el riesgo de broncoaspiración
—Posibilita la aspiración de bronquios alejados