医療記録について調べてみよう！！

feelingofwine (57)in #japanese • 6 years ago

日本のスティーミアンさん。おはようございます。救急医学専門医の@feelingofwineです。　この頃忙しくて文を書けずにいました。韓国にはとても寒い日が続いています。みなさんも健康に気をつけてください。

今日は医療人ではない限りあまり接することのない医療記録に関して話したいと思います。（この文で使っている用語は韓国で使っている用語を訳したものなので実際に日本で使っている用語とは多少違う可能性があります。僕が日本で医者をやった経験がないため、了解お願いします。）

医療記録には医者が書く記録だけではなく、看護師が書く看護記録、施術前に説明をする同意書、いろいろな診断書など数多くあります。今回は医者が書く医療記録の中で患者を初めに見たとき書く診療録（カルテ）について調べる予定です。診療録は外来、救急室、入院室など病院のとのルートでも医者が患者を初めに見たとき書きます。

診療録に入る主な内容はご覧の通りです。

主な症状、主訴　(Chief complaint)
現　病歴、現症　（Present illness）
社会歴　（Social history）
既往歴　（Past medical history）
家族歴　（Family history）
問診　（Review of system）
身体診察　（Physical examination)
評価　（Assessment）
計画　（Plan）

患者の症状や診療する医者の専門、個人的な習慣、経験によって具体的な内容には少しずつ違うかも知りませんが大きなカテゴリーはフォーマットが一緒です。医学的意思決定の過程は警察が犯人を捕まえるため証拠を集めるのと似ています。問診を通して証拠を集め、疑いのある容疑者（可能な疾患）を並べて調査（血液検査、映像検査、組織検査など）して真犯人（最終診断）を探し出します。

主な症状、主訴　(Chief complaint)

患者が病院に来るようになった主な症状です。医者が＂どこが痛みますか＂と質問するのはこの主訴を聞くためにする質問です。主訴は一つの場合もあるけど多数の時もあります。（主訴の数が増えるほど医者の悩みも増えます。T.T）主訴を聞き出した瞬間これから行う質問の種類、身体検診、疑う疾患などのだいたいのイメージを描きます。

現　病歴、現症　（Present illness)

上で説明した主訴の詳しい説明を記述します。いつから始まったのか、いつ痛むのか、いつよくなるのか、どこが痛むのか、伴うほかの症状はないのかなどを詳しく聞きます。例えば右肩が痛い場合は1年前からなのか、1日前なのか、休んだら良くなるのか、休んでもそのままなのか、最近急に運動を始めてはないかなど症状と関係のありそうな質問をします。

社会歴　（Social history）

患者の社会的背景を調べます。職業、喫煙、飲酒、必要な場合は収入など患者の社会的環境が症状を疾患を起こす可能性があるか調べます。女性の場合は閉経、出産歴、最後のメンスなどを確かめます。

既往歴　（Past medical history）

患者が過去に患った疾患について聞きます。以前に手術をしたか、したらどこをしたのか、どの病院でしたのか、癌を患ったのか、薬物や食べ物にアレルギーはないのかなどを確認します。

家族歴　（Family history）

遺伝的な要素があるか調べます。家族歴のある疾患で病気と関係のある症状があれば疑う価値があるので必ず確認が必要です。

問診　（Review of system）

この段階では主訴のほかに患者は知らないけど診断にヒントになるような症状があるのか聞きます。普通全身症状から始めて頭から体の下方向に向けて身体各系統別に聞きます。

全身症状：発熱、悪寒、衰弱感、体重減少、食欲減少
頭頸部：頭痛、目眩，首の痛み、耳痛、歯痛，複視、耳鳴り、鼻水
呼吸器：胸痛、心悸亢進（胸がどきどきすること＝動悸）、呼吸混乱、咳き、痰、喀血
消化器：腹痛、嘔吐、下痢、便秘、血便、黒色便、吐血
泌尿器：排尿痛、頻尿、残尿感、尿の泡立ち、血尿、膿尿
手足や皮膚：浮腫、チアノーゼ、発疹、あざ

（普段の診療では慣れている韓国語や英語を使うので慣れない日本語の医学用語に訳しながらいい勉強になりました。T.T)

身体診察　（Physical examination）

病院でよく見かける聴診器を胸につけて息の音を聞いたりお腹を触ったりする場面を思い浮かべてください。医師が患者の身体の状態を確かめる行為を身体診察と言います。一般的に経験のある医師なら6番までの過程で頭の中に可能な診断名がもう浮かび上がっています。その中で身体診察で可能な疾患をさらに確認していきます。

評価　（Assessment)

身体診察までの結果を元に可能な診断名、可能な状況を優先順位別に書きます。

計画　（Plan）

評価で書いた可能な疾患を鑑別するために必要な診断的検査や治療のための治療計画を立てます。普通、診断を下すために血液検査、映像検査を行います。

学生の時から医療記録については上のように学びました。また病院で研修医である時も上記の原則を守りながら記録を作成してきました。上記の項目をみんな詳しく質問しながら念入りに診療したら思い残すことはないんですけど時間が一人当たり３０分以上かかってしまいます。韓国の医療環境では原則を守りながらするには現実的な問題があります。これは韓国の医療保険や値段とつながる複雑な問題なので今回は話さないことにしましょう。

たまたま医師の医療記録を見るととても適当に書いたように見えるかも知りませんが上記の過程を含んでいるのだと理解してください。

この文を読んでいる読者さんも参考にして今後病院で医師が診察の時、症状と関係のない質問をしてもなぜそんなことを聞くのかを理解してください。

今日も患者と医者がハッピーな社会を作りたいです。ありがとうございました。