医学的真相——如何在不确定信息下做出正确决策

in #cn9 months ago

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00医学,充满了不确定性因素

“医生们,”伏尔泰写道,“是这样一群人,他们开他们知之甚少的药,治疗他们知之更少的疾病,使他们完全不知的人痊愈。”

1915年去世的美国医生特鲁多的墓志铭流传甚广:有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰。(“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.”)

《医学的真相——如何在不确定信息下做出正确决策》作为一本只有5万字的书,远没有到揭示医学全部真相的程度。作者悉达多·穆克吉是印度裔美国科学家、哥伦比亚医学中心癌症专家,普利策奖获得者。在书中穆克吉总结了自己行医多年,并从事肿瘤研究的经验,并将它们总结为三个法则:先验经验(直觉)、例外和偏见。

01直觉,医生的临床智慧

穆克吉在实习期曾经接诊一位病人,病人在4周时间体重减轻了12公斤,身体非常虚弱。虽然病人既不吸烟,也没有家族史,这种情况下,最明显的罪魁祸首就是癌症。穆克吉安排病人做了CT断层扫描、结肠镜检查,甚至还看了风湿病专科。经过4周的检查,却一直查不到病因,诊断陷于僵局,病人的体重继续下降。

直到有一天,穆克吉在晚上看到这位病人和另外一位吸毒者在咖啡厅里交谈。穆克吉恍然大悟:这位病人是位吸毒者,按照先验概率,很有可能是艾滋病患者。

随后的一周里,穆克吉安排病人做细致的艾滋病检测,结果为阳性。

为什么穆克吉医生会立即改变病因的猜测并得到验证呢?直觉告诉他,吸毒者发生类似症状,发生艾滋病的基础概率非常大。

医生敏锐的直觉来自于长期的经验积累,这些经验是无法从医学课本上获得的。据说,医科生会有“三年级综合征”,习惯性将书本上的症状和自己对照,以为自己有各种各样的病。这种综合征只有成为医生后才会自动痊愈。

我太太也是一位临床医生,每天下班后最为津津乐道的就是从很隐晦的症状判断出病人真正的病因,然后通过仪器检查确认。比如,一位误以为颈椎有问题的头晕病人原来是胃出血;一位年轻人心动过速,脸部潮红,原来是甲亢;一位眼睛不舒服的人原来是严重糖尿病患者,必须马上留院。

但是,即使医生有着丰富的经验,先进的仪器,误诊和漏诊依然不可避免。在医学高度发达的西方国家,急诊误诊率依然高达10%~20%,漏诊率高达25%[1]。

2019-2020年度美国和法国都有非常多的流感案例,前段时间,对部分样本进行重新检测的时候发现,其中有不少就是新冠患者。很显然,这些都是误诊或漏诊。

医学在目前依旧是高度不确定的学科。

02例外,成为医学进步的契机

这个世界很复杂,人体更复杂。天上的星星对于古人有着莫大的诱惑,从古到今,从西方到东方,无不对此心怀好奇。

1512年,哥白尼提出了日心说模型,模型终于可以简单而清晰地解释天上的星星和太阳行星的运转规律。只有一个例外,就是“火星的逆行”。

后来者开普勒通过各种计算,终于发现行星的轨迹都是椭圆形,火星因为距离太阳更近,椭圆形状更为突出,因此从地球上观测,就会出现“逆行”的现象。

科学史上还有很多的例外,都促进了科学的进一步发展,比如化学家在测量空气成分时,发现有一部分例外的气体,既不是氮气,也不是氧气。经过百余年后,才确定是氩气等其他气体成分。

穆克吉说:“每一种‘例外’都代表我们有了一次去改进对疾病的理解的机会。”

主流的医学研究都是关注成功的案例,药物疗效统计学上的作用。可是,医生索立特却在关注为什么药物会对某些少数人有效。通常,这些有效案例会被当成例外,原因是好运气,随机性,诊断错误。

2012年,索立特团队的45个病人中,只有一个病人在服用依维莫司的药物后有效果——腹部的肿瘤变小了。这是典型属于需要被忽视的案例,应该宣布药物无效。

可是索立特将这位病人的肿瘤样本找出来,重新排列基因。经过仔细的对比工作,索立特推测该病人的TSC1和NF2的特异性基因和效果相关。

随后,索立特扩大检查范围,发现其中4位具备TSC1基因的病人对药物有适度反应,不具备这个基因的病人则毫无反应。

于是,后来的药物实验可以只针对具备TSC1基因的病人开展,而且这个案例可能指明了医学新发现的方向,就基因特性和肿瘤特异性指明肿瘤治疗的新方法和新药物。

医学、科学都是在这些例外中进步的。

03偏见,长时间困扰医生和病人

中国有神农尝百草,古印度也有自己的医学,非洲也有自己的“非医”。人类从来没有放弃对自己身体医治的努力。可是,由于每个阶段人类认识程度的限制,每个阶段都有些错误的认识。这些错误认识,可能会成为顽固的偏见在很长时间里影响着医生和病人。

在欧洲,2300年前的希波克拉底时期就开始盛行放血疗法。希波克拉底认为,人生病是因为血液、黑胆汁、黄胆汁、粘液失衡,治疗方法就是去除多余液体,放血治疗是其中一种。1799年,华盛顿先生就是因为被放血超过2300毫升而死去。这种偏见夺去了太多人的生命。

二十世纪早期,外科手术进步迅速,偏见却没有减少多少。当时,外科医生已经开始使用割除胸部肿瘤的方法治疗乳腺癌,可是不少妇女在手术后依然会复发。外科医生威廉·霍尔斯特德认为是手术没有彻底清除肿瘤物质,于是提出要将大部分乳房之下的其他组织,包括胸腔深处的淋巴结全部清除。这个手术被称为“根治性乳房切除术”。这一没有经过实验的偏见竟然成为医学界将近100年的主流观点,成为了当时的外科手术信条。直到二十世纪末期,通过随机实验,医生们才发现,接受了“根治性治疗”的女性和保守疗法的女性癌症复发的概率是一样的。

在1900年到1985年间,接受了手术的女性大致有10万到50万之间。她们受到了医学偏见的伤害。

“根治性乳房切除术”和放血疗法一样,是没有经过验证,却长期占据了医生们头脑的偏见。可以肯定,目前的医学界还有不少类似的偏见,只是我们还没有找到它们。

医学的进步就是不断减少偏见的过程。

04结束语

近代以来,人类平均寿命增加了一倍多,医学的进步功不可没。

注1:《薄世宁医学通识讲义》,薄世宁