Peritonitis aguda.
Anatomía:
La cavidad abdominal es un espacio virtual con contenido visceral. Tanto su superficie interna como los órganos que contiene, están recubiertos por una membrana serosa de una superficie de aproximadamente 1,70 m2 que se denomina peritoneo.
El peritoneo posee dos capas:
- Peritoneo Parietal: Tapiza internamente las paredes anterior, lateral, superior y posterior del abdomen).
- Peritoneo Visceral: Que básicamente es continuación del parietal, pero recubre específicamente a las vísceras del abdomen, exceptuando los ovarios.
- Cavidad Peritoneal: Espacio entre ambas capas, contiene una pequeña cantidad de líquido o fluidos lubricantes que permite que ambas capas deslicen entre sí.
Dependiendo de la relación que posean los órganos con el peritoneo se denominan:
- Intraperitoneales: Están recubiertos completamente por el peritoneo visceral. (Estómago, Íleon, apéndice, colon tranverso, colon sigmoides, ciego, bazo, cola del páncreas, útero.
- Retroperitoneales: Se ubican detrás del peritoneo entre el peritoneo parietal posterior y la columna. (Riñones, páncreas, glándulas suprarrenales, uréteres, vena cava inferior, aorta abdominal).
- Retroperitoneales Secundarios: Están cubiertos parcialmente por el peritoneo, alguna de sus paredes queda adosada a la pared posterior del adomen. (Colon ascendente colon descendente y el duodeno).
La cavidad peritoneal esta subdividida en compartimientos o espacios intercomunicados por 11 ligamentos y mesenterios (Ligamentos coronario, gastrohepático, hepatoduodenal, falciforme gastrocólico, duodenocolico, gastroesplénico, esplenorrenal y frenocólico) (Mesenterio del intestino delgado y mesocolon transverso).
Estas estructuras dividen a la cavidad en 9 espacios (Subfrenico derecho e izquierdo, subhepático, supramesentérico, inframesenterico, desfiladeros paracólicos derecho e izquierdo, pelvis y transcavidad de los epiplones). Esto lo que hace es dirigir la circulación del líquido de la cavidad peritoneal.
El peritoneo puede presentar varias formas, dependiendo de la zona que recubra, entre esas tenemos:
- Mesos: pedículos de tejido celulograso que une órganos con pared posterior del peritoneo, está bastante vascularizado. (mesogastrio, mesoduodeno, mesenterio o mesocolon). /div>
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Fuente
Epiplón (Omento): estructuras fibroadiposas que enlazan dos o más visceras entre sí (Epiplón gastrocólico o epiplón mayor, Epiplón gastrohepático o epiplón menor, Epiplón gastroesplénico, Epiplón pancreaticoesplénico).
- Ligamento: Membranas avasculares que fijan los órganos a las paredes del abdomen.(Ligamentos coronario, gastrohepático, hepatoduodenal, falciforme, gastrocólico, duodenocolico, gastroesplénico, esplenorrenal y frenocólico).
Irrigación Peritoneo Visceral: Vasos Sanguíneos esplánicos (meséntirca superior).
Irrigación Peritoneo Parietal: Ramas de los vasos intercostales, subcostales, lumbares e iliacos.
Drenaje Venoso: Vasos subyacentes de los órganos y ramas de la vena mesentérica inferior, vena gastroomental y otras ramas del tronco esplenomesocólico.
Inervación Peritoneo Visceral: sistema nervioso autónomo, lo que le permite responder frente a la existencia de distensión, tracción, presión o isquemia. Es casi insensible al dolor.
Inervación Peritoneo Parietal: Nervios aferentes somáticos de los últimos 6 intercostales. somática y autónoma. Ello le confiere una alta sensibilidad y es en parte responsable de las respuestas generales ante su estímulo.
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Fisiología:
- Sirve de soporte a los órganos de la cavidad abdominal y hace posible su movilidad.
- Permite que los vasos sanguíneos alcancen órganos del abdomen (mesenterio)
- Sirve de protección y barrera defensiva anteinfecciones.
- Actua como aislante térmico.
- Funciona como membrana semipermeable.
- Controla la cantidad de líquido en la cavidad peritoneal.
- Propicia el secuestro y la eliminación de las bacterias de la cavidad peritoneal y facilita la migración a las zonas inflamatorias desde la microcirculación a la cavidad peritoneal.
- Normalmente posee alrededor de 100 ml de liquido en la cavidad peritoneal.
- Posee unas microvellosidades que fomentan la rápida absorción del liquido de la cavidad peritoneal.
- La circulación peritoneal esta manejada por el diafragma.
- Importante actividad inmunitaria deriva sobre todo del aporte de macrófagos. El epiplón mayor se traslada hacia el foco inflamatorio por efecto del peristaltismo intestinal y la fuerza de gravedad, cubriendo y bloqueando la zona.
Peritonitis: Proceso Inflamatorio de la membrana serosa general o localizado generalmente como consecuencia de un proceso infeccioso.
Etiología: Las causas reconocidas son múltiples:
1) Infecciones: por bacterias, hongos u otro tipo de gérmenes
2) Sustancias químicas irritantes: ya sea por su contenido enzimático, su pH o sus componentes esenciales
3) Cuerpos extraños: Gasas, talco
4) Antígenos endógenos o exógenos (Sangre, bilis, orina, heces)
5) agentes físicos, como las radiaciones.
Clasificación:
Según su clasificación Clínico-Quirúrgica: Peritonitis Septica (Participación de gérmenes desde el incio) y Peritonitis Aséptica (la inflamación peritoneal responde al contacto de la serosa con agentes irritantes)
Según su extensión: Difusas (afectan toda la cavidad) y Localizadas (compromiso parcial)
Según su Origen:
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+ Primarias: Son aquellas en las que no se demuestra la existencia de una fuente de contaminación evidente relacionada con algún órgano del tracto gastrointestinal o intraabdominal; la vía de infección es preferentemente hematodrómica. (Cirrosis hepática y Tuberculosis)
+ Secundarias: Aparece tras la contaminación de la cavidad abdominal por materia intestinal o del tracto génito-urinario. Por lo general se da tras la perforación del tracto intestinal, por necrosis isquémica de la pared o por translocación bacteriana.
+ Terciaria: Aparece en pacientes post - operados con una peritonitis secundaria que se ha tratado y que persisten con clínica de peritonitis y/o sepsis con fallo multiorgánico. Se da más que todo en pacientes inmunocomprometidos.
Fisiopatología: La función normal es alterada por la presencia de focos inflamatorios o infecciosos y de acúmulos líquidos. Las respuestas tienden a modular la actividad inmunitaria, provocan alteraciones de la presión intraabdominal.
- Una vez producida la contaminación bacteriana existen dos tipos de aclaramiento de la cavidad peritoneal: por vía de las redes linfáticas diafragmáticas y por fagocitosis directa.
- La respuesta a la agresión produce aumento del flujo sanguíneo local y afluencia de líquidos al foco que produce inicialmente un trasudado que a medida que evoluciona se vuelve purulento.
- Aumenta la fagocitosis bacteriana, con aumento en la migración de leucocitos, mastocitos y macrófagos.
- Se producen depósitos de fibrina como mecanismo para aislar la contaminación.
- Inicia una reacción inflamatoria.
- La serosa inflamada lleva a una parálisis del músculo liso y a una contractura del estriado, que produce un íleo paralítico con detención del tránsito, distensión abdominal, aumento de las secreciones hacia la luz del tubo digestivo e isquemia relativa tisular.
- El líquido se acumula en la cavidad peritoneal, la pared intestinal y la luz intestinal.
- A nivel sistémico se produce hipovolemia con hipotensión arterial, disminución del retorno vascular periférico y vasodilatación esplácnica.
- Disminuye el gasto cardíaco y aumenta la frecuencia cardíaca.
- Se produce contractura muscular y distensión abdominal.
- Se presenta una alteración de la ventilación que determina una insuficiencia respiratoria. Esto junto a la hipoxia tisular lleva a un aumento del metabolismo anaerobio.
- Se puede llegar a producir insuficiencia renal aguda por mecanismo de falla prerrenal.
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- Una vez iniciado, el foco abdominal puede evolucionar hacia la resolución completa del proceso si éste es pequeño, producirse el bloqueo de la infección formándose un plastrón o absceso, o desbordarse originando una peritonitis generalizada o difusa.
- De diseminarse la infección, esta se propaga en dirección a las características anatómicas de la cavidad peritoneal.
- El conocimiento de los caminos de los líquidos derramados tiene importancia clínica y terapéutica al explicar los síntomas alejados del foco original y orientar la ubicación de los drenajes correspondientes.
Clínica: Debe distinguirse entre la signosintomatología temprana y la tardía.
- Temprana: El diagnóstico se basa en la historia clínica y los datos aportados por los exámenes complementarios.
* El síntoma fundamental e infaltable de la peritonitis es el dolor abdominal.
* El dolor inicia generalmente brusco, de intensidad progresiva, continuo y sin respuesta a antiespasmódicos; se exacerba con la tos, los movimientos y la respiración profunda y llega a provocar fijeza respiratoria.
* Cuando el proceso es originado en un órgano intraabdominal, el dolor se localiza inicialmente en la proyección del órgano responsable del cuadro.
- Tardía: El cuadro general incluye depresión de la conciencia, hipotensión, taquicardia, taquipnea, respiración superficial y oliguna. a lo que se agrega la repercusión de la sepsis con su secuela de fallas orgánicas: hiperdinamia inicial, seguida de distress respiratorio, hipotensión, falla cardiovascular, insuficiencia hepática. coagulación intravascular diseminada y shock.
Sintomatología: Dolor abdominal, nauseas, vómitos, trastorno de evacuació intestinal, anorexia y sed.
Laboratorio: Hematología completa, Análisis del líquido ascítico, exámen microbiológico.
- Evaluar los exámenes de laboratorio, particularmente en busca de: leucocitosis, alteraciones del medio interno, hemocultivos positivos, hipalbumincmia, falla renal, falla respiratoria (gasometría). Obtener radiografías de abdomen en posición de pie y decúbito dorsal y de tórax frente. Efectuar una punción abdominal para obtener y estudiar una muestra de líquido cuando éste se manifieste por ecografía.
Paraclínicos: Rx de Abdomen, ecografía abdominal, TAC, colangiografía radioisotópica con IDA.
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Diagnóstico: Se diagnostica en base a los síntomas y exploración física, las pruebas e imágenes. (Dolor abdominal, contractura muscular, signos y síntomas de infección)
Diagnóstico Diferencial: Hepatitis, ascitis, pancreatitis, hemorragias digestivas.
Tratamiento: Médico quirúrgico, depende de la gravedad de paciente, antibioticoterapia, corrección del foco infeccioso.
Autora: María José Ramos Mendoza. (@marijo-rm)
- Estudiante de 4to año de Medicina Universidad experimental Rómulo Gallegos (UNERG)
- Estudiante del curso de redacción y análisis de artículos médicos de la comunidad Asclepio Project.
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