Caso Clínico en Paciente Masculino Con Úlcera Gástrica.

Las úlceras gástricas son consecuencias de una mala conducta y hábitos alimenticios inadecuados por largos periodos de tiempo, por consiguiente ante esta patología el profesional de enfermería está consciente de las lesiones graves que ocasiona e incluso mantiene un plan de atención preparado para dar orientación adecuada y oportuna a la persona que padece esta enfermedad.

Muchos de nosotros por el exceso de trabajo eliminamos mucho jugo gástrico o ácido clorhídrico ocasionados por estrés y en muchas oportunidades no cumplimos el horario alimenticio correcto, de igual forma sucede con personas hospitalizadas por miedo o depresión, ante el temor a lo desconocido por su estado de salud y caen en un estado de deterioro.

Por consiguiente constantemente en nuestras salas de hospitalización debemos orientar a dichas personas, según su grado de instrucción, explicando las consecuencias que este llegaría a sufrir sino se alimenta; tal vez, solo basta una palabras y una mano sincera para que los usuarios levanten el ánimo.

A continuación les presentare el desarrollo de un caso clínico correspondiente a un paciente con Úlcera Gástrica.

OBJETIVO GENERAL

Aplicar el proceso enfermero en el paciente B.P. Con 69 años de edad, con un DX: úlcera gástrica que se encuentra en emergencia de adultos en el Hospital Universitario “Dr. Luis Razetti” del Estado Barinas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Obtener y analizar la información del paciente a través de los datos subjetivos y objetivos que permitan identificar necesidades y/o problemas de salud del paciente.
2. Formular diagnóstico de enfermería en base a las necesidades jerárquicas del paciente.
3. Elaborar planes de cuidados de enfermería que ayuden a la pronta recuperación del paciente.
4. Ejecutar acciones de enfermería relacionados a la salud del paciente, tomando en consideración las prioridades.
5. Evaluar las acciones de enfermería según los objetivos planteados.

El aparato digestivo está formado por un conjunto de órganos que entre si conforman lo que denominamos el tracto digestivo, estos a su vez forman un largo y tortuoso tubo que va de la boca al ano.

Anatómicamente dentro de los órganos que forman el tracto digestivo tenemos: la boca, el esófago, el estómago, el intestino delgado, el intestino grueso (también llamado colon), el recto y el ano.

Imagen de Dominio Público, Año: 2006

FISIOPATOLOGÍA

Las úlceras gástricas también las podemos llamar úlceras pépticas es una lesión que ocurre en la mucosa gástrica o del intestino por la acción de sustancias irritantes como lo es principalmente el ácido clorhídrico.

Según Brunner (1989), se sabe que la ruptura del epitelio entre la defensa de la mucosa y la agresión permanente del ácido es lo que causa la úlcera.

Estas lesiones ocasionadas por la úlcera gástrica se localiza mayormente en la mucosa antral muy cerca del límite con la pared secretora del ácido, excepto las de tipo III ya que su lesión es a nivel duodenal.

Las úlceras también presentan una etiología de tipo infecciosa por la bacteria llamada Helicobacter pylori, es la única bacteria que puede habitar en la cámara gástrica y penetran las células que recubren el estómago y duodeno modificando el entorno para protegerse a sí misma del ácido gástrico, causando así la lesión.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

1. Dolor Abdominal De Intensidad Variable,
2. Distensión Abdominal
3. Náuseas
4. Pirosis
5. Vómito Con O Sin Sangrado
6. Sangre En Las Heces
7. Heces Negras Y Pegajosas
8. Pérdida De Peso Involuntario
9. Fatiga
10. Pesadez En El Estómago
11. Indigestión Abdominal

CLASIFICACIÓN

ÚLCERAS TIPO I:

Localizadas en la curvatura menor y cursa con hipoacidez, se denomina tróficas.

ÚLCERAS TIPO II:

Prepilorica de la curvatura menor con úlceras del duodeno.

ÚLCERAS TIPO III:

Se localiza cerca de píloro y son del duodeno.

MEDIOS DIAGNÓSTICOS

Una vez realizada la amnanesis se procede a la exploración física y si esta orienta hacia una posible úlcera gástrica, por que el paciente presenta un constante dolor y sensibilidad epigástrica o distensión abdominal. se debe proceder a realizar estudios radiográficos con Bario de la parte superior del tracto gastrointestinal ya que estas muestran las úlceras y su identificación, para la certificación del diagnostico.

También se debe realizar la endoscopia ya que es el procedimiento diagnóstico de elección, porque este estudio permite visualizar los procesos inflamatorios del sistema digestivo, úlceras y lesiones.

Gracias a la tecnología la endoscopia permite obtener una muestra de la mucosa gástrica de cualquier lesión sospechosa para realizar una biopsia y poder tener un diagnostico mas preciso.

Realizar análisis de heces diario podemos obtener sangre oculta en ellas. Los estudios de secreción gástrica se realizan para diagnosticar Aclorhidria, en el caso de infección por Helicobacter pylori se realiza una histología de cultivo, así como una prueba serológica para el anticuerpo del antígeno de esta bacteria.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es erradicar la bacteria helicobacter pylori, controlar secreciones y acidez gástrica, asi que entre los mas empleados tenemos:

· Antiácidos.
· Antidiarreicos.
· Antibiótico a base de penicilinas.

CONDUCTA DE ENFERMERÍA

1. Orientar al paciente sobre todo el cuadro clínico y fisiopatológico de la patología adquirida.
2. Orientar a los pacientes sobre los medicamentos indicados por el médico y sus distintas reacciones adversas para que esté alerta.
3. Monitorear constantemente los signos vitales para evitar complicaciones.
4. Administrar los medicamentos indicados por el médico para la debida evolución del paciente aplicando los 10 correctos de enfermería.
5. Realizar higiene y confort al paciente en tal caso que no se sienta capaz de realizarlo solo/a.
6. Llevar un control constante de los líquidos ingeridos y eliminados para evitar la retención de líquidos corporales.
7. Orientar al paciente en cómo debe ser su alimentación.
8. Jerarquizar los problemas y necesidades del paciente para poder formular los diagnósticos de enfermería y con ello el plan de acción y ejecutarlos.
9. Mantener una evolución constante del paciente y así evaluar las intervenciones de enfermería ejecutadas.
10. Plasmar toda la evolución del paciente en la Historia Clínica.

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

Nombre y apellido: B. P.
Natural: Colombia
Procedente: Socopó Barinas.
Estado civil: Soltero
Edad: 69 años
Género: Masculino
Fecha de ingreso: 30-10-2018
Motivo de ingreso: fuerte dolor abdominal, vomito frecuente con sangrado, dificultad para respirar y tos continua.
Diagnóstico Médico: Úlcera gástrica

ANTECEDENTES FAMILIARES

El paciente refiere no tener antecedentes familiares.

RESUMEN DEL CASO

Se trata de paciente masculino de 69 años de edad, natural de Colombia y procedente de Socopó Barinas, con (22) días de hospitalización, en el área de emergencia de adultos, el cual llega al centro hospitalario por presentar fuerte dolor abdominal, vomito frecuente sangrado, dificultad para respirar y tos continua, es valorado por el médico de guardia donde decide su ingreso, para tratamiento y realizar estudios para certificar el IDx. Ulcera gástrica.

SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA

Estado Civil: soltero
Religión: católica
Ocupación: Desempleado
Tipo de vivienda: Casa de bloque con todos los servicios basicos.

DATOS OBJETIVOS

Temperatura corporal: 36ºC
Peso: 60 kg
Talla: 1,75mts
Tensión Arterial 120/40 mm Hg
Pulso: 75 LPM
Frecuencia Respiratoria: 24 RPM.

DATOS SUBJETIVOS

· 1. Percepción y manejo del estado de salud: el refiere que su salud es muy importante ya que el sobrevive gracias a su trabajo, por ser una persona sola.
· 2. Nutricional – Metabólico: manifiesta falta de apetito y refiere que a veces no come solo ingiere líquidos debido al vomito frecuente que tiene.
· 3. Eliminación: refiere tener diarrea y vómito con sangrado.
· 4. Actividad y ejercicio: refiere " tener molestia al caminar".
· 5. Descanso y Sueño: Refiere "no dormir bien durante la noche y se despierta muchas veces" debido al vómito, la diarrea y tos que tiene.
· 6. Cognoscitivo – Perceptual: refiere " no escuchar bien todo lo que le dicen. Y Refiere no saber todo lo que debe hacer después del alta médica".
· 7. Rol – Relaciones: Refiere "tener pocas amistades, que vive solo y no tiene relación con sus hijos”.
· 8. Tolerancia al estrés: Refiere que "se siente preocupado y ansioso por su enfermedad y los riesgos de salud".
· 9. Valores y Creencias: Refiere que "cree en Dios, y pide que la sane de la enfermedad muy rápido".

EXAMEN FÍSICO

Estado de consciencia: orientado en sus tres planos (tiempo, espacio y persona)
Marcha: Deambula
Cabeza: Normocefálica, cabello normoimplantado.
Cara: Ojos simétricos pupilas isocoricas reactivas a la luz. Oídos simétricos, pabellones auriculares de anatomía y configuración normal con presencia de cerumen, tabique nasal implantado, Fosas nasales permeables. Boca húmeda, edéntula incompleta, mucosa oral cerosa con presencia de halitosis, se aprecia lesiones en fosa nasal y cavidad bucal posterior al uso de sonda nasogastrica.
Cuello: Sin adenopatías al tacto, pulso carótideo presente.
Tórax: Simétrico normoexpansible, murmullos vesiculares audibles a la auscultación, sin agregados respiratorios.
Abdomen: Doloroso a la palpación en epigastrio, distendido, poca tolerancia a alimentos, Ruidos hidroaéreos presentes y aumentados.
Genitales: de configuración anatómica normal sin presencia de lesiones.
Extremidades Superiores: Simétricos con fuerza y tono muscular insuficiente, llenado capilar en 2 segundos, piel deshidratada.
Extremidades Inferiores: Simétricos fuerza y tono muscular presentes, piel deshidratada, llenado capilar del alux en 1 sg.

DIETA: liquida-blanda, con poca tolerancia ya que manifiesta dolor.

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

Se trata paciente masculino de 69 años de edad, natural de Colombia, procedente de Socopo que ingresa 30/10/2018 por presentar dolor abdominal, hematoemesis, diarrea y tos; con signos vitales de T/A 120/40mm Hg, T: 36,8ºC, F/R24 x1: neurológicamente orientado en los 3 planos: tiempo espacio y persona, Respiratorio: tórax simétrico con FR 24 x1 recibiendo oxígeno y nebulizaciones; sistema digestivo: con distención abdominal, perístasis aumentada, doloroso a la palpación superficial y profunda en todo el abdomen siendo más fuerte a nivel del epigastrio no viceromagalia palpable, con presencia de vía periférica permeable en miembro superior derecho cumpliéndose TTO indicado por el médico. Queda de vigilancia y cuidados.

Fuente Elaborado por @felixrodriguez

Paciente que en su expediente clínico con paraclínicos anexos de Hematología completa con valores dentro de límites aceptables, coproanálisis positivo con sangre oculta, y endoscopia donde reporta úlcera en cámara gástrica donde se extrajo muestra para biopsia aún por resultado de la misma.

Dx: Alteración De La Nutrición R/C Úlcera En Cavidad Abdominal E/P Pérdida De Apetito.

Dx: Deterioro De La Deglución R/C Cavidad Orofaringea lesionada E/P Dificultad Para Deglución.

Dx: Alteración De La Mucosa Oral R/C Procedimiento Invasivo E/P Sonda Orogástrica.

Dx: Ansiedad R/C Inseguridad E/P Expresión Verbal Del Paciente.

Dx: Intolerancia A La Actividad R/C Debilidad Generalizada E/P Manifestación De Debilidad.

Dx: Patrón Respiratorio Ineficaz E/P Fatiga E/P Expresión Verbal Irritación Gástrica.

Dx: Deterioro Del Intercambio Gaseoso R/C acumulo De Secreciones E/P desaturación por momentos.

Dx: Desequilibrio Nutricional R/C Intolerancia A Los Alimentos E/P Inferior Al Peso Ideal.

Planes de Enfermería

Fuente Elaborado por @felixrodriguez

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Es primordial reconocer que la Úlcera gástrica es una pérdida de sustancia que afecta a la pared gástrica, esta puede ser de tipo I, II, III; también destruyen significativamente la mucosa que recubren los órganos del tracto digestivo y las de mayor dimensión perforan todas las capas de la pared gástrica. Una vez ya concluido esta investigación clínica en paciente masculino de 69 años de edad, se debe destacar que se lograron los objetivos propuestos al iniciarse este estudio de caso, y así mismo los objetivos trazados en cada uno de los diagnósticos de enfermería realizados, ya que el paciente logró ser insertado nuevamente a la sociedad.

o Cossio P. (2003) Medicina Interna 6ta Edición Buenos Aires Argentina.
o Diagnósticos Enfermeros: Definiciones Clasificación 2015-2017. NANDA.
o Krupp M.A. catón M.J. Diagnóstico Clínico y Tratamiento, Manual Moderno. Ed. 2000.
Referencia electronica 1
Referencia electronica 2

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Créditos @elvigia

@felixrodriguez

Enfermero Especialista En Cuidados Al Paciente en Estado Crítico.

Egresado de la Universidad De Los Andes Mérida Venezuela.