Técnica médica de cardioversión y desfibrilación

La aplicación de electricidad al corazón es capaz de generar la despolarización de las células del miocardio, dando como resultados interrupción de los circuitos de reentrada que inducen a las arritmias cardíacas. El objetivo de esta despolarización es que el nodo sinusal entre en ritmo cardíaco y cumpliendo así, su función de marca paso fisiológico.

^{Imagen de dominio público fuente Flickr}

^{Imagen de dominio público fuente Wikipedia. Autor:Rama}

Las técnicas de cardioversión y desfibrilación son relativamente sencillas, pero sumamente peligrosas tanto para el médico y el paciente si no se realiza de la forma correcta. A pesar de que ambas técnicas son parecidas, sus indicaciones, sincronización y voltaje de corriente utilizada es diferente.

Por un lado la cardioversión se administra con un voltaje más bajo y de forma sincronizada, es decir, que el equipo inducirá corriente eléctrica al corazón en el momento que se detecta la onda R en el electrocardiograma. Mientras que la desfibrilación es un método más drástico, con mayor voltaje y sin necesidad de estar sincronizado.

^{Técnica de desfibrilación. Fuente: Flirck. Imagen de Dominio Público}

Anatomía

El maravilloso órgano llamado corazón, se encuentra ubicado en el interior de la caja torácica en el medio de los pulmones por detrás del esternón y delante de la columna dorsal. Su función se resume básicamente en que se comporta como una bomba fisiológica capaz de latir 100.000 veces por día (capacidad de contraerse y relajarse) distribuyendo la sangre suficiente a todos los órganos del cuerpo humano.

El corazón a pesar de su importante función posee un peso aproximado de 200 a 400 gramos, con el tamaño de un puño cerrado. Se divide en 4 cavidades, dos inferiores denominados ventrículos derecho e izquierdo de mayor tamaño y grosos sus paredes, en comparación con las cavidades superiores llamadas aurículas izquierda y derecha. Entre estas cavidades existe una pared muscular que representa el tabique y las divide en derechas e izquierdas tanto los ventrículos como las aurículas.

Existen unas pequeñas estructuras en estas cavidades cuya función es regular el flujo sanguíneo, entre las cuales tenemos la válvula tricúspide (entre el ventrículo derecho y aurícula derecha) válvula mitral (la cual permite el paso de la sangre oxigenada que viene de los pulmones llega a la aurícula y ventrículo izquierdo), válvula pulmonar (permite el paso de la sangre sin oxígeno a los pulmones para ser oxigenada desde el ventrículo derecho hasta las arteriolas pulmonares) y por ultimo las válvula aortica (permite la salida de la sangre rica en oxigeno desde el ventrículo izquierdo hacia la circulación mayor para ser distribuida en todo el cuerpo).

^{Corazón Humano, Anatomía. Fuente: WIkimedia Commons. Autor: Laura Macías Álvarez. Imagen de Dominio Público}

Sistema de conducción del corazón

En el corazón se generan múltiples impulsos eléctricos sincronizados los cuales estimulan la contracción del mismo. Esta señal eléctrica se origina en el nodo sinoauricular (SA) localizado en la parte superior de la aurícula derecha que cumple el papel de marca-paso natural o fisiológico, desde este punto los impulsos se propagan por las fibras musculares de las aurículas y ventrículos de forma ordenada y una velocidad determinada originando la despolarización auricular y en consecuente su contracción.

Posteriormente esta onda eléctrica se dirige al nodo auriculoventricular (AV) a nivel del tabique inter auricular, desde esta zona el impulso de disemina a través de las fibras del Haz de His tanto derecha e izquierda, donde la última se subdivide y distribuye el impulso a los ventrículos mediante una red de fibras llamada fibras de Purkinje que desencadena la contracción ventricular.

^{Conducción eléctrica del corazón. Fuente: Wikipedia. Autor: Kalumet. Imagen de Dominio Público]}

Cardioversión

Este método se lleva tanto de forma electiva como urgente, cuanto la terapia médica ha fallado y no se logra que el paciente entre en ritmo sinusal. Por lo general los trastorno del ritmo donde se emplea son; taquicardias de reentrada (taquicardia supraventricular, fibrilación auricular, fluter auricular y síndrome de Wolf-Parqkinson-White) estos suelen estar asociados o aparecer posterior a infartos agudos al miocardio, anginas cardíacas, falla cardíaca congestiva, disnea, hipotensión, sincope, edema agudo de pulmón y shock cardiogenico.

Desfibrilación

Su indicación es muy específica, en casos de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin respuesta a terapia farmacológica. O en aquello casos donde el paciente se encuentre sin pulso periférico, inconsciente, en apnea o durante el protocolo de soporte vital avanzado.

La fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular secundarias a isquemia miocárdica, desequilibrio electrolítico, síndrome de QT largo, hipotermia o intoxicación farmacología (digoxina, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, combinaciones de antibióticos tipo macrolidos) pueden convertirse en un ritma más estable posterior a la desfibrilación.

^{Taquicardia Ventricular. Fuente Wikimedia Commons. Autor: CardioNetworks: Googletrans. Imagen de Dominio Público}

Cardioversión

No debemos intentar una cardioversión electiva en una fibrilación auricular a menos que no se sepa con certeza que esta inicio en las últimas 48 horas y que no responde a terapia farmacológica, es decir que si es una F.A crónica no se debe cardiovertir.

Debe evitarse en pacientes que cursen con intoxicación por digoxina ya que en estos casos es ineficaz, ya que las arritmias inducidas por estos fármacos suelen ser fibrilación ventricular o taquicardias ventriculares.

Desfibrilación

Son muy pocas sus contraindicaciones, la principal radica en que el paciente en su sano juicio decida que no desea ser reanimado. La desfibrilación no debe emplearse en otras arritmias que no sean Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular.

Unidad de desfibrilación/ cardioversión.

Gel conductor.

Aspirador, tubo y catéter.

Suministro de vía aérea.

Medicamentos de soporte vital avanzado, como sedantes endovenosos.

Monitor cardíaco, de tensión arterial pulsioxímetro.

Oxígeno y mascarilla de oxígeno.

Toda unidad de desfibrilación/cardioversión estándar lleva a cabo estas dos maniobras, los modelos nuevos disponen de potenciales eléctricos de salida más bajo para ser empleados en niños. Estos dispositivos se conectan a una fuente de electricidad estándar, y con batería recargables lo que permite que este equipo sea portátil. También disponen de un registro continuo en papel de ritmo electrocardiográfico (ECG).

Además esta unidad cuenta con un despolarizador la cual proporciona una corriente eléctrica directa útil en la cardioversión y desfibrilación, así como, podemos contar con un sincronizador que permite que la descarga de corriente eléctrica se ejecute basada en la forma de la onda de registro electrocardiográfica, en este caso la unidad busca el trazo de la onda R y S en el ECG para determinar el momento de la descarga de corriente.

Las palas deben colocarse de forma firme y segura sobre el torso del paciente, la posición recomendable es la anterolateral, donde la pala anterior se ubica en la parte superior del borde esternal derecho entre el segundo y tercer espacio intercostal, mientras que la pala lateral se localiza entre el cuarto y quinto espacio intercostal a nivel de la línea medio axilar.

^{Equipo de desfribilacion. Fuente Wikipedia. Autor: David Monniaux. Imagen de Dominio Público}

Preparación del paciente

Se coloca al paciente en posición supino, en un área libre con el monitor de ritmo cardíaco, presión arterial y pulsioxímetro junto con el oxígeno a la mano y lo más cerca posible, sin generar obstrucción.

El paciente debe contar previo a la realización de la técnica con una vía venosa periférica al menos. Tener disponibles un aspirador y equipo de reanimación en caso de ser necesarios.

Estos procedimientos son temidos y sobre todo dolorosos para el paciente, por lo tanto, de no existir contraindicaciones en el paciente se recomienda sedación endovenosa previa y la elección de fármaco sedante recae sobre el médico tratante, sin embargo los más utilizados son midazolam, propopol, tiopental, ketamina entre otros. Se ha disminuido el uso del diacepam y loracepam ya que tardan en iniciar su efecto sedante.

Con el paciente en posición supina y del lado izquierdo, se procede a encender la unidad de desfibrilación/cardioversión. Conectar el mecanismo de visión rápida de las palas y colocar los electrodos del ECG sobre el paciente.

Sujetar siempre la pala izquierda (esternón) con la mano izquierda y la pala derecha (ápex) con la mano derecha de esta manera se realizara la posición anterolateral de las paletas.

Una vez que se colocan las palas sobre el tórax del paciente y observar su trazo y ritmo en el monitor cardíaco se procede a conectar el modo deseado, es decir, no sincronizado en caso que lo que se desea es la desfibrilación o sincronizado si lo que se quiere es cardioversión, en base a las indicaciones ya descritas anteriormente. Ejemplo en caso de Fibrilación ventricular se induce el modo no sincronizado por lo que lo se quiere dela desfibrilación.

La energía que se desea aplicar se debe indicar en la unidad, en el caso:

Fibrilación auricular en adultos, se inicia con 100 Joule y las descargas siguiente se pueden incrementar a 200, 300 máximo 360 Joule.

Fluter auricular en adultos, iniciar con 50 Joule con máximo de 360 Joule.

Taquicardia supraventricular iniciar con 50 Joule, con carga subsiguiente 100, 200, 300, 360 Joule.

Fibrilación y taquicardia ventricular se inicia con una mayor carga ya que lo que se desea es desfibrilar, con 200 joule, carga subsiguiente 300 y máximo 360 Joule.

Debemos tener precaución, la persona que vaya a ejecutar la descarga eléctrica en el paciente debe asegurarse de que su cuerpo no encuentre en contacto directo con el paciente o la camilla.

Se procede a ejecutar la descarga en el modo deseado según la arritmia que presenta el paciente bien sea cardioversión/ desfibrilación, al finalizar la primera descarga se debe observar el ritmo cardíaco del paciente en el monitor y realizar un ECG, y verificar si existe la necesidad o no de una segunda descarga.

^{Tecnica de Cardioversión/desfbrilación. Fuente: Wikimedia Commons. Autor: Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre (NIH). Imagen de Dominio Público}

Las quemaduras térmicas y eléctricas son lesiones potenciales en estos casos, su incidencia aumenta en base a la energía utilizada y el número de descargas realizadas, así como su gravedad y compromiso de las capas de la piel. Ocasionalmente pueden desarrollarse hipertensión arterial, otras arritmias cardiacas o bloqueo AV. Siempre se debe observa el monitor y ver que trazo lleva el corazón del paciente para de esta manera ejecutar la cardioversión o desfibrilación de forma correcta y asegurarnos que la descarga que se aplicara será sumamente necesaria.

Debemos tener en cuenta que si la onda T es grande y prominente debe ajustarse los electrodos de modo que la onda T sea más pequeña que la R y así el equipo no realizara la descarga eléctrica de un periodo vulnérale e incorrecto, ya que de ser así, y la descarga se produzca sobre la onda T podríamos desencadenas una taquicardia ventricular ya que lo que estaríamos ejecutando previamente es una cardioversión.<7p>

Se puede observar elevación de la enzima CPK y esto es más que todo por lesión muscular y no por isquemia al miocardio.

Pueden producirse émbolos sistémicos desde las orejuelas de las aurículas si el trazo con el que cursa el paciente es una fibrilación auricular.

No se debe colocar las paletas de la unidad directamente sobre un desfibrilador o un marcapaso implantado ya que la descarga eléctrica que se va a inducir puede dañar de forma permanente este dispositivo, razón por la cual se reajusta la posición de las palas en estos pacientes.

Evitar lesionarse uno mismo o al personal que labora durante la ejecución es lo correcto, ya que de no ser así, esto podría generar quemaduras en la zona que entra en contacto el personal médico o peor aún desencadenar arritmias cardíacas que no tenía previamente.

^{Sistema de conducción eléctrica del corazón. Información de Wikipedia}

^{Marcapasos. Texas Heart Institute}

^{Anatomía del corazón. Texas Heart Institute}

^{El corazón y el sistema circulatorio. por Larissa Hirsch, MD en KidsHealth}

^{Corazón. Información extraída de Wikipedia}

^{Desfibrilación y cardioversión eléctrica. Información extraída de Wikipedia}

^{DESFIBRILACIÓN Y CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA. PDF.}

^{Cardioversión y desfibrilación. PDF}

^{Fibrilación ventricular.}

^{Taquicardia supraventricular}

^{Sistema Eléctrico Cardíaco. Inflacionario extraída de ritmocor}

^{Desfibrilación y cardioversión. Autores: Marcus E. H. Ong; Swee Han Lim; Anantharaman Venkataraman}

^{Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE}

^{Actualizaciones detalladas de las guías de la American Heart Association para RCP y ACE del 2018}

^{Créditos @elvigia}

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