Soporte nutricional al paciente crítico

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El paciente crítico en la gran mayoría de los casos requiere de medidas terapéuticas que le impiden alimentarse por lo que atraviesa por ayuno prolongado, lo que es conveniente establecer un inicio rápido del soporte nutricional ya que no es solo por alimentarse sino para satisfacer la demanda calórica que requiere por el estrés que se genera en el paciente recluido en la unidad de terapia intensiva.

Estos pacientes por su condición crítica presentan un estado hipermetabólico como respuesta fisiológica del organismo a la agresión recibida, lo que conduce a un rápido proceso de desnutrición.

Los pacientes críticos con soporte nutricionales deficientes lo conducen a una mayor tasa de complicaciones y a prolongar su estancia hospitalaria.

No hay duda alguna de que el ayuno indefinido en la persona críticamente enferma, lo conlleva a la muerte. Pero si se actúa adecuadamente en los períodos prolongados (más de dos semanas de ayuno), con un aporte nutricional acorde a su demanda calórica ya sea por medio enteral o parenteral disminuiría considerablemente la aparición de complicaciones. .

Cuando definimos que es el soporte nutricional ya sea por cualquier vía de administración (enteral o parenteral) al paciente en estado crítico, podemos decir que este es el aporte de calorías, proteínas, electrolitos, vitaminas, minerales, oligoelementos y líquidos, que se suministra a una persona enferma por su demanda energética y calórica, coadyuvando a la aparición de complicaciones de su patología por déficit nutricional.

El soporte nutricional tiene como principal objetivo proveer los sustratos adecuados a las insuficiencias metabólicas de los pacientes que no pueden alimentarse solos por motivos de enfermedad.

Es importante tener claro que estas necesidades varían de acuerdo a la patología y a las fases de la enfermedad, por ejemplo en el caso de patologías críticas agudas su acción es catabólica produciendo un desequilibrio en los lípidos, por ello los carbohidratos actúan como fuente de energía preferida, evitando así la pérdida de proteínas utilizadas en la gluconeogénesis; ahora bien cuando se comienza apreciar una mejoría en el paciente es esta fase de la enfermedad la acción suele ser principalmente anabólica, recuperándose el déficit proteico así como el almacenamiento de otros nutrientes.

La vía de administración para el suministro del soporte nutricional, podemos decir que son dos la enteral y parenteral a su vez cada una de estas tienen su clasificación o características en particular.

Esta vía de administración de alimentos es la que mayormente se usa de forma precoz (24 a 48 horas) y se dice que contribuye a disminuir la incidencia de infecciones, debido al mantenimiento de la función inmunológica del intestino y a reducir los mecanismos de la inflamación pero aún no se demostrado que contribuya en reducir la mortalidad en muchos pacientes.

Por lo tanto la nutrición enteral debería administrase a los pacientes críticos en las primeras 48h siempre y cuando no exista limitación alguna desde el punto de vista fisiopatológico, sus vías de administración son: Nasogástrica: a través del uso de sondas de drenaje o de alimentación, su colocación puede ser realizado tanto por el personal médico o de enfermería capacitado para la realización de dicho procedimiento.

Otra forma de alimentación es de forma directa al estómago es mediante gastrostomía, la cual es una técnica quirúrgica donde se inserta una sonda directamente a la cavidad gástrica, requiriendo de cuidados especiales para su mantenimiento por personal capacitado.

Tanto la sonda nasogástrica como la insertada por gastrectomía se pueden posicionar e nivel pospilórico por técnica a ciegas o con ayuda endoscópica, radiológica o por técnica quirúrgica.

Estas sondas tienen dos luces una proximal que ayuda al drenaje gástrico; y otra distal para el suministro de la nutrición a nivel del duodeno.

La nutrición enteral se suele administrar por gravedad o con bomba de infusión, iniciando a dosis de 10-30 ml/hora e ir aumentando hasta alcanzar la dosis adecuada en unas 24-48h, en cada toma se debe comprobar el residuo gástrico de forma periódica para así decidir la suspensión o aumento del ritmo.

La monitorización y registro de las complicaciones que se pueden presentar de forma más frecuente como la broncoaspiración, diarrea, alteraciones metabólicas, o por lesión y obstrucción de la sonda son fundamentales para decidir la cantidad a administrar o suspensión de la misma.

Este tipo de nutrición de acuerdo a su concentración de soluciones hipertónicas glucosadas se clasifica en total o parcial, y esta es utilizada con el propósito de satisfacer las demandas calóricas que requiere el paciente crítico por el torrente sanguíneo, a través de una vía venosa central en las nutriciones de alta osmolaridad (nutrición parenteral total) y por vías periféricas las de baja osmolaridad (nutriciones parenterales parciales) por lo que la hace una causa potencial de infecciones, por consiguiente se requiere de administrar bajo esterilidad y por personal debidamente entrenado.

Este tipo de nutrición requiere de una monitorización íntegra de los líquidos por lo que un control del balance hídrico, es necesario acompañado de una supervisión de valores séricos como los electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, fosfato, transaminasas, bilirrubina y triglicéridos, una cura diaria del sitio de inserción del catéter central en las nutriciones parenterales totales ayudan a evitar la aparición de complicaciones como la bacteriemia, infecciones por hongos.

Entre otras acciones centradas en el cuidado del paciente tenemos la prevención de complicaciones metabólicas en pacientes que reciben nutriciones parenterales como lo son las hiperglucemias, alteraciones electrolíticas, síndrome de realimentación, encefalopatía de Wernicke y disfunción hepática.

La nutrición enteral, va ser determinada y calculada su administración por un nutricionista en discusión del caso con el médico de la terapia intensiva, estas consisten de preparados licuados y para su uso por sonda deben ser doblemente colados para que pueda atravesar el lumen de la misma, estos preparados pueden ser a base de pollo, carnes, tubérculos y hortalizas, así como de suplementos nutricionales realizados por empresas del ramo farmacológico, como ejemplo el Sustagen, PediaSure, enterex, prokal entre otros.

Para su administración a los pacientes en estado crítico se puede emplear el uso de tecnología como lo es las bombas de infusión continua de alimentos, de igual forma con inyectadoras de 60 cc, se suministra alimentación enteral por gravedad, ambas previa valoración de distención abdominal, ubicación de la sonda y residuo gástrico.

La nutrición parenteral va ser calculada en base a sus requerimientos calóricos y proteicos, en muchas unidades de cuidados intensivos lo realizan en relación a los resultados obtenidos en el balance nitrogenado realizado posterior a la recolección de orina de 24 horas, y ya calculadas las necesidades nitrogenadas, de proteínas, de las personas se procede a determinar cuál va ser su mejor nutrición parenteral.

Las nutriciones parenterales (NP) se deben preparar bajo lámparas de flujo laminar horizontal, para un mejor control microbiano, aunque se recomienda realizar monitorizaciones continuas de los microorganismos para garantizar su preparación en total esterilidad.

En la mayoría de las unidades de cuidados intensivos la preparación de las Nutriciones Parenterales está centralizada a que la realice solo una persona en condiciones de asepsia, en la manipulación de sus componentes, para garantizar que esta esté libre de microorganismos que puedan comprometer la patología y por ende la vida del paciente.

Existen diversos protocolos de su preparación y estos van a depender de acuerdo al que la unidad de cuidados intensivos estandarizo para el uso por su personal.

Para el empleo de los cuidados es necesario que estos sean realizados por personal calificado, en el caso de la nutrición enteral el paciente debe estar en posición de fowler de 45 a 90 grados, para evitar broncoaspiración, posteriormente se debe comprobar la ubicación de la sonda con el uso del estetoscopio en la cámara gástrica y suministrar un poco de aire y se debe escuchar el paso del aire en esta.

Una vez comprobada la ubicación de la sonda se debe realizar la técnica de medición de residuo gástrico, con el uso de jeringas de 50ml de cono ancho, pinzas de clampeo de plástico, guantes no estériles, jeringa de 50 ml con 30 ml de agua y un apósito.

Se coloca un apósito bajo la sonda, donde esta esté conectada a colector o bomba de infusión, clampear el sistema si es necesario, luego se conecta la jeringa de 50 ml a la sonda y aspirar con la jeringa, hasta que no salga contenido gástrico y reservarlas para medir volumen total extraído.

Si este contenido es inferior a 200 ml se podrá continuar la administración del plan de nutrición indicado, pero si es mayor se debe suspender y notificar al médico de guardia.

Lavar la sonda con 30 ml de agua antes y después de medir residuo, para evitar que esta se obstruya por alimentos y conectar de nuevo el sistema infusor si se decidió continuar con la nutrición, o clampear la sonda, por unos 30 minutos para ayudar al vaciamiento gástrico si se suministró alimentos para evitar que estos se regresen por gravedad.

En el caso de las nutriciones parenterales es preparar las mismas bajo la mayor esterilidad posible en la campana de flujo laminar siguiendo el protocolo establecido en la unidad de cuidados intensivos, conectar un set de infusión nuevo a la bomba de infusión cada vez que se recambie la nutrición parenteral.

Medir cada 2 o 4 horas la glucemia para evitar hiperglucemias inducidas por la nutrición, vigilar la permeabilidad del acceso venoso sea este central o periférico de acuerdo al caso del uso de nutrición.

Estar pendiente del volumen de infusión y del contenido de la bolsa por si hay grumos o precipitación de los nutrientes usados en la preparación, de ser esto positivo suspender inmediatamente y prepararla nuevamente.

La nutrición parenteral sea total o parcial se debe cambiar cada 24 horas ya que por su alto contenido de glucosa las hace un caldo de cultivo perfecto para la proliferación de microorganismos.

- Acostar al paciente en posición de fowler de 45 o 90 grados, revisar ubicación de sonda de alimentación y valorar residuo gástrico.

- Las nutriciones parenterales se deben preparar en cabina de flujo laminar horizontal.

- Las bolsas utilizadas para la preparación de las nutriciones deben de ir identificadas con el nombre del paciente y su ubicación, la composición exhaustiva de la mezcla y otros datos de relevancia.

- En la preparación se debe seguir el orden de adición de los componentes de acuerdo al protocolo utilizado en la unidad de cuidados intensivos.

- Para minimizar la precipitación calcio-fosfato se recomienda el uso de filtros en la administración.

- El aporte de vitaminas y oligoelementos, se pueden usar juntos en la misma bolsa de nutrición parenteral.

- Es fundamental evitar la luz y el contacto con el oxígeno, para evitar que se dañe la nutrición parenteral por peróxidos.

- Se recomienda la protección de la luz con sobre bolsas fotoprotectoras.

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