PATOLOGÍA NEONATAL: ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE [Revisión bibliográfica]
Saludos cordiales comunidad de Steemit, especialmente a la comunidad científica conformada por #Stem-espanol, continuando con la realización de artículos de contenido educativo, con el objetivo de contribuir a la comunidad y brindar información útil, versátil y actualizada; en esta ocasión les presento este artículo en función a las principales características de una patología infantil que ha estado teniendo mucha importancia en los últimos años, ya que como se explicará a continuación, se trata de una enfermedad relativamente nueva.
La enterocolitis necrotizante (o necrosante) es la urgencia gastrointestinal más frecuente en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Se caracteriza por un espectro de lesión isquémica en el intestino delgado y el grueso; que puede ir desde la isquemia de la mucosa limitada, hasta la necrosis intestinal total.
- Representa la enfermedad quirúrgica adquirida más frecuente de la vida del recién nacido.
- Es una enfermedad relativamente nueva (el primer caso publicado data en el año 1967 aproximadamente), y está asociada indirectamente a la permanencia de los neonatos en salas de terapia intensiva; ya que puede estar presente hasta en un 5% de los pacientes ingresados a éstas.
- Ha sido observado con mayor frecuencia en recién nacidos pre-término (la edad gestacional promedio oscila entre las 30-32 semanas); con una relación inversamente proporcional al peso y la edad gestacional (siendo los más bebés con peso inferior a 1000 gramos, los que presentan mayor riesgo de desarrollar la enfermedad; mientras que el riesgo disminuye en niños con peso entre 1500 y 2000 gramos, y con una edad gestacional igual o mayor a 35 semanas).
- La mortalidad es variable, fluctuando entre 10-40% en niños que pesan menos de 1000 gramos; y de 0-20% en aquellos cuyo peso es superior a los 2500 gramos.
Han sido divididos en dos grupos: uno relacionado con los factores maternos pre-natales o al momento del parto; y otro relacionado a problemas clínicos post-natales, o modalidades del tratamiento.
Dichos factores de riesgo se encuentran resumidos en la siguiente imagen:
Como ya se había mencionado, muchos de los factores relacionados al desarrollo de la enterocolitis necrotizante, son patologías o situaciones previas, que conllevan a la permanencia del recién nacido en cuidados intensivos, como las que se acaban de señalar.
Los mecanismos a través de los cuales estos factores de riesgo inciden en el desarrollo de la enfermedad, pueden ser resumidos en 5 grandes grupos:
Lesión de la mucosa intestinal por isquemia, la cual a su vez puede ser causada por varias causas como lo son: Distrés respiratorio severo (en cualquiera de sus formas: hipotermia, cirugías, acidosis, paro circulatorio, hipoxia); ciertos fármacos y las malformaciones intestinales congénitas.
Colonización de bacterias y virus: ya que esta enfermedad NO se desarrolla en el intestino estéril. Se sospecha que la flora normal del intestino podría estar involucrada en el proceso de patogénesis, siendo los más frecuentes bacterias como Klebsiella, Escherichia coli, Clostridium y Salmonella; y virus como Rotavirus, Coronavirus, Coxsackie B.
Alimentación: los niños que son alimentados con fórmula corren mayor riesgo, ya que existen fórmulas cuya composición es hiperosmolar, y éstas pueden ocasionar lesión en la mucosa intestinal en forma directa, lo cual asociado a la dilatación de las asas intestinales, provoca que la isquemia se acentúe. Por el contrario, la leche materna favorece la colonización temprana de una especie bacteriana conocida como Bifidobacterium, la cual ayuda a disminuir el sobrecrecimiento de otras bacterianas aerobias y anaerobias que pueden ser potencialmente patógenas; además, la leche materna es rica en inmunoglobulinas tipo A, que ayudan a proteger la mucosa gástrica e intestinal.
Radicales Libres: los radicales libres de oxígeno son liberados en el intestino como respuesta a diferentes estímulos, los cuales incluyen un pH intraluminal disminuido, hipoxia, injuria, lesión, estrés, entre otros. Dichos radicales lesionan la membrana celular y degradan la membrana basal; además de que liberan factores vasoactivos cuyo efecto cascada subsiguiente tiene como resultado una respuesta inflamatoria que produce daño directo sobre la mucosa del intestino.
Incremento de la presión intraluminal: se han reportado resultados experimentales que indican que la lesión por isquemia de la mucosa, se produce cuando la presión de la misma se encuentra por encima de los 30 mmHg. Y aunque la enterocolitis necrotizante ocurre en ausencia de obstrucción intestinal, no se descartar la posibilidad de alteración temporal en la función del intestino. Por su parte, los recién nacidos prematuros con frecuencia presentan retardo en el tránsito gastrointestinal, lo cual podría estar relacionado a un aumento en la presión dentro de la luz del intestino.
La enterocolitis afecta principalmente a la mucosa intestinal; teniendo unos límites que se expanden más allá de la serosa de un intestino considerado normal. Los sitios más frecuentemente afectados son el íleon terminal y el colon ascendente o transverso.
El intestino luce dilatado, con zonas hemorrágicas o necrosis evidente, las cuales pueden formarse de forma focal o difusa, y con predominio del borde antimesentérico más comúnmente.
En estos pacientes es frecuente encontrar neumatosis (presencia de aire en las paredes intestinales), y ésta puede estar limitada a la submucosa, la subserosa, o afectar ambas capas del intestino.
Mientras más avanzado o grave sea el caso, peores situaciones pueden presentarse; como es el caso de aquellos más complicados, con presencia de ascitis y/o peritonitis purulenta.
Son muy inespecíficas; al inicio de la enfermedad es indistinguible de una sepsis neonatal, por lo que es importante tomar en cuenta signos de sepsis presentes en pacientes con factores predisponentes para el desarrollo de enterocolitis. Y a pesar de que los factores de riesgo son iguales para pacientes pre-término y a término, el curso clínico suele ser diferente:
- Recién nacido a término: Curiosamente, son afectados de manera más precozmente que los pre-término; el niño se encuentra afectado con otras condiciones sistémicas, como por ejemplo: asfixia al nacer, distrés respiratorio, cardiopatías congénitas, anormalidades metabólicas, o presentan un patrón de crecimiento fetal anormal. Además, factores de riesgo materno disminuyen el flujo sanguíneo intestinal, como la insuficiencia placentaria causada por enfermedad crónica de base, o el consumo de cocaína.
- Recién nacido pre-término: ellos mantienen el riesgo de sufrir la enfermedad por varias semanas, y la edad de aparición de la patología es inversamente proporcional a la edad gestacional. Se caracteriza por la presencia de síntomas progresivos, que en los días siguientes puede evolucionar desde intolerancia a la leche hasta un colapso sistémico fulminante. Los síntomas gastrointestinales incluyen: distensión y sensibilidad abdominal, retardo en el vaciamiento gástrico, vómitos; mientras que los síntomas sistémicos pueden avanzar insidiosamente hasta causar apnea, bradicardia, letargia e irritabilidad térmica. Pacientes con cuadros muy severos presentan apnea profunda y colapso hemodinámico rápido, que puede terminar en shock.
Pueden presentarse de las siguientes formas: gastrointestinales, sistémicos, asintomáticos, fulminantes, o una combinación de los anteriores.
- Signos Gastrointestinales: incluyen distensión intestinal, disminución de ruidos hidroaéreos, asas intestinales visibles, rectorragia, cambios en el patrón evacuatorio, masa abdominal palpable, o eritema de pared.
- Signos Sistémicos: incluyen insuficiencia respiratoria, disminución de la perfusión periférica, y colapso circulatorio.
Es realizado sobre la base de los hallazgos físicos y los estudios tanto de laboratorio como de imágenes realizados:
Pruebas de Laboratorio: El conteo completo de las células sanguíneas debe realizarse de manera periódica, en busca de infección, sepsis, anemia, y trombocitopenia.
Otras pruebas de laboratorio realizadas a estos pacientes incluyen: sustancias reductoras en las heces, D-lactato urinario, hidrógeno en la respiración, y tromboxano inmuno reactivo urinario.Estudios por imágenes: el Gold Standard de esta patología es la Radiología Simple de Abdomen.
La Radiografía Simple de Abdomen constituye el recurso diagnóstico más importante, siendo las proyecciones antero-posterior en posición de pie y en decúbito lateral izquierdo esenciales para su evaluación; se pueden observar signos inespecíficos como la distensión de asas intestinales, niveles hidroaéreos, edema de pared, asas intestinales estáticas o “centinelas” (dilatadas y fijas: que NO cambian de posición de diferentes radiografías), dilatación gástrica y del colon; y también encontramos un signo patognomónico de esta enfermedad: la neumatosis intestinal, la cual puede estar presente hasta en un 85% de los casos, y cuya aparición se podría explicar debido a la fermentación de carbohidratos por bacterias aerobias, que conlleva a la aparición de gas en la pared intestinal. Y aunque su aparición no traduce necesariamente necrosis intestinal, su presencia cuando es extensa habla a favor de compromiso de grandes segmentos del intestino. La neumatosis puede ser quística o lineal.
Fuente de la Imagen: Wikipedia. https://en.wikipedia.org/wiki/Necrotizing_enterocolitis La ascitis, es un signo tardío, desarrollándose más frecuentemente después de haberse producido la perforación intestinal, por lo que se refleja en la radiografía como asas intestinales centrales y flotando sobre una densidad periférica (sin embargo, es mejor identificable a través de la ecografía). Y la imagen de neumoperitoneo, también traduce perforación intestinal, la cual se observa en los rayos X como “semilunas” posicionados por debajo de ambos hemidiafragmas.
El Ultrasonido Abdominal es usado más recientemente en el diagnóstico de enterocolitis, principalmente por su excelente uso para la identificación de líquido y aire, así como para distinguir uno del otro.
Los estudios por contraste por su parte, tienen una utilidad limitada.
La enterocolitis necrotizante debe ser diferenciada de la perforación intestinal espontánea, en donde el compromiso sistémico y la sobrevida es mayor; y ésta a su vez está asociada al uso de indometacina, dexametasona, y candidiasis sistémica.
Así mismo debe diferenciarse de: sepsis neonatal, infecciones por virus, apnea del niño prematuro, trastornos metabólicos, candidiasis, enfermedad de Hirschsprung, meningitis, onfalitis, infecciones del tracto urinario, y cardiopatías.
Dependerá del grado de compromiso intestinal así como la gravedad de su presentación. En base a esto, los criterios de Bell han sido ampliamente aceptados y modificados para adecuar la terapia de acuerdo a la severidad de la enfermedad:
Tratamiento Médico: Debe dirigirse a reducir los factores de riesgo en aquellos pacientes susceptibles. Así como el empleo de las medidas generales, lo cual incluirá: corrección hidroelectrolítica, mantener al niño en ayuno, realizar descompresión gastrointestinal con la colocación de una sonda naso/oro gástrica, empleo de Antibioticoterapia de amplio espectro, mantener la nutrición parenteral, oxigenación adecuada, y un seguimiento muy cercano del paciente con valoraciones clínicas y radiográficas periódicas.
Tratamiento Quirúrgico: Es importante reconocer, que a pesar de la aplicación de un tratamiento médico apropiado, esta enfermedad puede progresa hasta la perforación hasta en un 50% de los pacientes. Se han tratado de establecer criterios que nos indiquen el momento adecuado para la intervención quirúrgica, sin embargo no ha sido fácil ni de aceptación universal aún; ya que el momento idóneo parece ser antes de la perforación y posterior a la necrosis.
Durante la exploración quirúrgica, lo que se busca es extirpar todo el tejido necrosado, y exteriorizar todas las zonas viables a través de una (o varias) enterostomías, para tratar de preservar la mayor cantidad de intestino posible.
Aproximadamente del 75% de los pacientes que sobreviven, un 50% desarrollarán complicaciones a largo plazo. Las dos más frecuentes son: las estenosis intestinales y el síndrome de intestino corto.
Estenosis intestinal: puede presentarse en niños con o sin perforación, es más frecuente en el lado izquierdo, y se manifiesta clínicamente de 2-3 semanas posteriores a la recuperación del cuadro inicial.
Síndrome del intestino corto: resulta de la remoción de segmentos intestinales extensos o necesarios para la absorción de nutrientes esenciales; ya que aunque el intestino crecerá y se adaptará con el tiempo, esto podría tardar hasta 2 años.
- CONCLUSIONES:
La enterocolitis necrotizante es una enfermedad neonatal que afecta a pacientes con ciertos factores predisponentes, donde destacan principalmente la prematuridad al nacimiento, así como la permanencia en salas de cuidados intensivos; por lo que se cree que surge como resultado del éxito de dichas unidades, ya que antes de su aparición, era poco probable que los niños prematuros sobrevivieran.
Típicamente se caracteriza por la presencia de distensión abdominal y la presencia de heces sanguinolentas en un niño prematuro posteriormente de haber iniciado la alimentación enteral; aunque la presentación clínica puede variar en función de la edad gestacional de cada paciente. Y a pesar de que la mayoría de las veces se presenta con síntomas gastrointestinales, también puede manifestarse como una enfermedad sistémica, afectando desde el sistema circulatorio-respiratorio, hasta el neurológico.
El diagnóstico suele basarse en los hallazgos clínicos y los estudios de imágenes, donde destaca la radiografía de abdomen simple como el principal método utilizado, ya que permite identificar signos tanto inespecíficos como patognomónico de esta enfermedad: siendo este último la presencia de neumatosis intestinal, que puede observarse hasta en un 85% de los casos.
Dependiendo de la gravedad de cada caso, se evaluará las posibilidades de tratamiento; sin embargo la indicación quirúrgica más frecuente es la perforación, que puede observarse como neumoperitoneo a través de los rayos X. Mientras que en todos los casos, se incluirá un tratamiento médico, dirigido a disminuir los factores de riesgo en pacientes susceptibles y el empleo de medidas generales que nos permitan estabilizar al paciente.
Referencias Bibliográficas:
[1] Cirugía Pediátrica – Jesús Fernández.
[2] Cirugía Pediátrica - Ashcraft & Hollder.
[3] Bell M. (1973) Neonatal neocrotizing enterocolitis in infancy; Prevention or Perforation, J. Pediatr Surg.
[4] Enterocolitis necrosante. X. Demestre Guasch, F. Raspall Torrent . Servicio de Pediatría y Neonatología SCIAS.Hospital de Barcelona. Grup Assistència. Barcelona.
[5] Lin PW, Stoll BJ. Necrotizing enterocolitis. Lancet 2006.
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