EMBARAZO ECTÓPICO [Revisión Bibliográfica + Caso Clínico]

in #stem-espanol5 years ago (edited)

Saludos cordiales queridos Steemians, en especial a las comunidades de #Stem-espanol #steemstem #cervantes y #proconocimiento por recibir y apoyar de la forma en que lo hacen, todo el contenido científico que a través de esta plataforma podemos compartir.

En mi caso me gusta siempre compartirles acerca de mis experiencias en el campo de la medicina, ya que como cursante del último año de la carrera (la recta final), estoy en constante contacto con pacientes y casos clínicos que llaman mi atención por su peculiaridad y/o frecuencia; este es el caso del tema que decidí explicar con este artículo, el embarazo ectópico o extrauterino, el cual como se verá a continuación tiene cierto grado de prevalencia en la población femenina en edad reproductiva, sobre todo en aquellas pacientes con ciertos factores de riesgo presentes.

Fuente: Imagen de uso libre, Wikimedia Commons. 9 Week Human Embryo from Ectopic Pregnancy

Pero antes de adentrarnos en la patogenia de este cuadro clínico, es importante aclarar ciertos puntos relacionados a un embarazo fisiológico o normal; ya que para entender lo patológico, es siempre imprescindible la comprensión de lo catalogado como normal.

Pregnancy_month_by_month.gif

Fuente: Wikimedia Commons. Desarrollo normal del Embarazo

Durante la implantación y nidación de un producto de la concepción (embarazo), existen una serie de procesos biológicos y embriológicos, que deben cumplirse con normalidad para llevar a cabo una gestación exitosa; para que esto ocurra, todo comienza con la expulsión del óvulo listo para ser fertilizado, el cual se ubica a nivel de la trompa uterina, desde donde por efecto de las contracciones rítmicas de la musculatura tubárica, y gracias a los cilios de su epitelio, el óvulo se dirige hacia la cavidad uterina (en donde posteriormente deberá darse el desarrollo de dicho óvulo fecundado: un embarazo normal, con crecimiento del producto y su placenta dentro del útero).


Por lo tanto, cualquier circunstancia que interfiera con el traslado adecuado del óvulo hasta la cavidad uterina, que es su lugar natural para el desarrollo del embarazo, conllevará a la implantación del mismo en lugares ectópicos.

Entonces:

Es todo aquel embarazo que se desarrolla como consecuencia de la implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina.

La definición anterior, nos permite clasificar la gestación ectópica según las variedades de localización, ya que ésta puede producirse en:

  • Las trompas (es el llamado embarazo tubario), que ofrece a su vez distintas localizaciones: fímbrico, infundibular, ampollar, ístmico e intersticial (según se desarrolle en las franjas tubáricas, en el pabellón, en la ampolla, el istmo o en la porción intramural respectivamente). De dichas localizaciones las más frecuentes son la ampollar e ístmica. Y siendo la trompa a su vez, el sitio más frecuente en general de todos los embarazos ectópicos (cerca del 95% de los casos).

  • Los ovarios (es uno de los lugares más raros), y aquí pueden ser a su vez ovárico interno (cuando se desarrolla en su folículo de origen), y ovárico externo (si el óvulo fue fecundado posterior a su expulsión y se alojó en el estroma ovárico).

  • Los cuernos uterinos, y en casos excepcionales en el cuello de la matriz.
  • Peritoneo abdominal/pelviano: Vemos como en el embarazo abdominal pueden existir dos formas de presentación, primitivo (si el óvulo fecundado se anida en el peritoneo abdominal o pelviano); y secundario (cuando luego de la nidación primitiva en la trompa, el óvulo fue expulsado de la misma y se alojó en el peritoneo).

Fuente: Imagen de uso libre, Wikimedia Commons. Ubicación de Embarazo Ectópico


Las causas que más han sido relacionadas con el desarrollo de embarazos ectópicos, pueden clasificarse en: factores que impiden o retardan el paso del huevo fecundado hacia la cavidad uterina, ya que estos factores hacen que el huevo demore su trayecto a recorrer, y por fin, el trofoblasto desarrollado se implante en zonas ectópicas. Y de igual forma se encuentran los factores que acrecientan la receptividad de la mucosa tubaria frente a la gestación, siendo éstas causas más difíciles de controlar, ya que guardan relación con etiologías nerviosas o endocrinas.

De igual forma, a manera general las situaciones que con mayor frecuencia se han relacionado con la aparición de esta entidad clínica, tienen una característica en común: se trata de patologías que ya sea de origen infeccioso o no, desencadenan un proceso inflamatorio a nivel de la trompa, que afectaría directamente su motilidad ciliar y su capacidad de transportar adecuadamente el óvulo fecundado hasta la cavidad uterina.

Es por estas razones que la Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) es una de las causas más importantes, ya que esta patología crónica afecta la motilidad ciliar y tubaria; así mismo lo hacen situaciones como la endometriosis, salpingitis crónica, la presencia de adherencias o bridas por antecedentes de cirugía tubárica previa (las cuales dejan como resultado una trompa mucho más estrecha, y con tejido fibrótico en su interior), así como cualquier otra situación o enfermedad que produzca alteraciones mecánicas de la pared de las trompas, trastornos de su actividad ciliar y de la peristáltica muscular (que puede ser provocada por procesos infecciosos agudos y crónicos).

Una vez anidado el óvulo en su localización ectópica, prosigue su desarrollo provisto de su recubierta trofoblástica de origen materno, variable según su localización.
Ocurren modificaciones gravídicas y fenómenos hormonales (útero aumenta su tamaño y se reblandece; en el ovario se forma el cuerpo amarillo gravídico característico del embarazo).
En casos excepcionales, el óvulo pasa al ligamento ancho (embarazo intraligamentario); o penetra en el abdomen (embarazo abdominal secundario); en estos casos el huevo tiene una envoltura muy consistente formada por asas intestinales y epiplón, y se encuentra muy vascularizado. Las malformaciones fetales son comunes.

Por lo común el embarazo extra uterino se interrumpe en estadios tempranos de su evolución (entre el primero y segundo mes; rara vez después) y ocasiona grandes accidentes: la pared tubárica sobredistendida estalla: provocando una instancia de aguda hemorragia.

Las siguientes complicaciones son frecuentes en la evolución del embarazo ectópico:

  • Aborto Tubario: desprendimiento total del huevo y expulsión del mismo hacia la ampolla y abdomen.

  • Hematosalpinx Parcial o Total: después del primer mes de amenorrea (ausencia de menstruación), el embarazo provoca la distensión de la trompa con el desarrollo de un hematoma dentro de la trompa, el cual puede bien reabsorberse o ser expulsado hacia el útero (agravando aún más el cuadro).

Fuente: Wikipedia. Tubal Pregnancy with embryo. En la imagen se observa un embarazo extrauterino de localización tubárica, que además de ser la más frecuente, puede cursar con alguna de las complicaciones explicadas.


  • Rotura Tubaria: es la complicación más frecuente; se produce por estallido de la tuba ante el aumento progresivo del tamaño del óvulo, o por acción destructiva de las vellosidades coriales a nivel de la pared de la trompa, la cual no es resistente a su acción como lo es el útero.
    Esta complicación puede presentarse de dos formas:
  1. Rotura Latente: se produce cuando el cuadro de rotura se presenta con escasa hemorragia que va acumulándose progresivamente, causando lo que se conoce como hematocele pelviano; y es causada por pequeñas fisuras de la pared tubaria por parte de las vellosidades.

  2. Rotura Brusca: se manifiesta de manera aguda, por estallido brusco de la tuba, facilitado por corrosión de sus paredes

por el trofoblasto. Esto da lugar al cuadro de hemorragia aguda difusa intraperitoneal (hemorragia cataclísmica).

Fuente: Wikipedia. Tubal Rupture

En todo embarazo ectópico es frecuente encontrar los siguientes signos y síntomas:

  • Síntomas Funcionales: Se presenta una tríada funcional, que siempre debe hacernos sospechar de este cuadro, y que está caracterizada por:
    -Amenorrea (de un mes, o muy poco tiempo).
    -Pérdidas sanguíneas vaginales (típicamente posterior al período de amenorrea).
    -Dolores a nivel abdominal/pélvico (suelen ser persistentes, la paciente lo refiere como un dolor localizado en vientre bajo, lateralizados hacia derecha/izquierda, dependiendo de la localización del huevo ectópico).

Cuando el dolor se hace alto (en hombro, escápula), es un signo de importante valor, ya que nos estaría hablando de que hay presencia de una complicación en marcha. Y cuando al cuadro se le agrega lipotimia la presunción se hace más fuerte, ya que debería hacer pensar en el desarrollo de pequeñas hemorragias intraperitoneales (con lo cual sería imprescindible decidir sobre la conducta de la paciente).

  • Signos Físicos: A nivel de la palpación, ésta suele ser negativa en los casos NO complicados.
    Al tacto vaginales se pueden encontrar los siguientes hallazgos: Cuello firme, sin reblandecimiento gravídico típico de un embarazo nomal.
    Útero aumentado de tamaño y reblandecido.
    Masa/tumoración anexial dolorosa, poco móvil y separada del útero.
    Signo de Douglas (+): por cantidad de sangre acumulada, la palpación del saco de Douglas es muy dolorosa.

Mientras que estas manifestaciones clínicas son universales para toda gestación ectópica, en las complicaciones anteriormente explicadas existe una clínica particular para cada una de ellas, vemos así como:

  • Aborto Tubárico: Es característica la presencia de dolor tipo cólico, acompañado de metrorragia irregular y oscura, palidez, taquicardia, dolor a la palpación en el saco de Douglas y tenesmo rectal.
  • Hematosalpinx: Se manifiesta con un aumento brusco del dolor, con agrandamiento del tumor axial e igualmente un Douglas doloroso.
  • Rotura Tubaria: Hay presencia de un violento dolor de hipogastrio, además de colapso vascular, la paciente presenta un cuadro de hemorragia interna con la sintomatología típica de estos casos. Además de presentar dolor a nivel del saco de Douglas (Signo de Douglas), la presión del mismo ocasiona un intenso dolor que provoca que la paciente lance un grito conocido como ”grito de Douglas” (Signo de Proust).

Igualmente, para los casos de embarazos abdominales, también se desarrolla una clínica característica de este cuadro:

Por las razones explicadas anteriormente, el embarazo abdominal podría en algunos casos progresar por encima del 3° mes de gestación (debido a la cubierta trofoblástica que presentan formada por asas intestinales, epiplón y gran vascularización); y en estos casos raramente pueden continuar su evolución sin complicaciones. A partir del 5° mes, aparecen ciertos signos de certeza del cuadro, y manifestaciones dolorosas, que pueden llegar a ser muy intensas.
Vemos como a la palpación, se consigue una tumoración abdominal que puede estar desviada lateralmente, de contornos irregulares, y en donde se pueden percibir las partes fetales con exagerada nitidez debajo de la piel; pudiendo existir incluso hiperestesia cutánea.
Al tacto vaginal, el útero se presenta elevado, el cuello está en contacto con la sínfisis pubiana, faltando los signos de maduración cervical típicos del embarazo. En el fondo del saco posterior es posible palpar el polo inferior fetal como remitente y fluctuante, o si la placenta está en ese sitio, se percibe una masa blanda e indolora.
En aquellos casos en donde no se presentan complicaciones, el embarazo podría llegar a su término ya que no se llega siquiera a diagnosticar su presencia.
Sin embargo, existe la posibilidad de que el cuadro se complique al sufrir la ruptura del saco gestario y originar de esta forma un cuadro de abdomen agudo.


El diagnóstico oportuno adquiere una importancia vital; en los casos de embarazos extrauterinos no complicados deben tenerse en cuenta las manifestaciones clínicas expresadas anteriormente, principalmente la amenorrea seguida de metrorragia, y dolor abdominal a nivel de fosa ilíaca principalmente acompañados en ocasiones de síntomas urinarios como la disuria o el tenemos, y a nivel de la exploración física pueden presentarse signos dolorosos a nivel del saco de Douglas (Signo de Proust-Mondor), o la movilización lateral del útero hacia el lado contrario a donde se encuentra la tumoración anexial (Signo de Sidney-Turner).

En el caso de embarazos ectópicos complicados el diagnóstico es más fácil, ya que se le agrega la presencia de signos típicos de hemorragia interna, cuya intensidad variará dependiendo de la severidad de cada cuadro.

  • La punción del saco de Douglas suele ser positiva (+), lo que revela sangre intraperitoneal.
  • Pruebas Biológicas: Hormona Gonadotropina Coriónica Humana (prueba de embarazo en sangre); son indispensables y se solicita siempre ante la sospecha de esta entidad, sin embargo no son concluyentes, porque aún con pruebas negativas puede presentarse la gestación ectópica, y la positividad de la prueba no indica el sitio de gravidez.

Todo embarazo ectópico (ya sea complicado o no) debe operarse inmediatamente; reponiendo antes o durante la operación la volemia perdida mediante transfusión de sangre total.

La cirugía consiste en salpingectomía total del lado correspondiente, con conservación del ovario.

En los casos de embarazos abdominales que no se hayan complicado con cuadros de abdomen agudo, y no con muerte fetal, puede esperarse a que el producto sea viable (a partir del 8° mes de gestación); en donde se llevará a cabo la extracción del bebé a través de una laparotomía. Muchos se preguntarán ¿Qué se hace con la placenta? En estos casos donde la formación y crecimiento de la misma se produjo fuera de la cavidad uterina donde normalmente debería desarrollarse, su extracción resulta peligrosa: ya que existen grandes adherencias de la placenta a las asas intestinales, y hay un gran riesgo de provocar una gran hemorragia. La solución sería dejar la placenta in situ, y cerrar el abdomen; pueden presentarse dolores y molestias en el postoperatorio mediato, pero finalmente la placenta termina por reabsorberse sin mayores complicaciones.

Fuente: Wikipedia. Ectopic Pregnancy on Laparoscopy
En la imagen se puede observar la presencia de la placenta fuertemente adherida a los planos intestinales, y dicha fotografía fue tomada durante una intervención laparoscópica de un embarazo abdominal.

Como en la mayoría de mis artículos, el motivo que me inspira sobre un tópico en específico, es haber vivido una experiencia cercana a ciertas patologías o cuadros clínicos durante mi labor en la medicina; y en este caso no fue la excepción, ya que se trata de una paciente que ingresó a mi guardia por el servicio de Ginecología y Obstetricia con las siguientes características:

  • Edad: 23 años.
  • Primigesta, con fecha de última menstruación del 14/09/2018
  • Motivo de Consulta: Dolor abdominal y sangrados vaginales

-Se trata de paciente de 23 años de edad, primigesta con FUM: 14/09/18, quien acude por presentar cuadro clínico de 12 horas de evolución, caracterizado por dolor de aparición aguda, localizado en la región baja del abdomen, tipo cólico y de fuerte intensidad, que irradia hacia fosa ilíaca derecha, concomitantemente se vió acompañado de sangrado vaginal inconstante, de color rojo-pardo no fétido, con coágulos. Motivo por el cual previa valoración médica se decidió su ingreso al centro hospitalario.

-Al examen físico la paciente se encontraba en condiciones clínicas regulares, hidratada, eupneica, con ligera palidez cutáneo-mucosa, afebril al tacto. Cardiopulmonar estable, presión arterial 110/60 mmHg, frecuencia cardíaca 64 x', frecuencia respiratoria 18 x'. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en todos los hemicuadrantes, especialmente a nivel de hipogastrio y fosa ilíaca derecha. A la especuloscopia se observó la salida de sangre a través del orificio cervical externo, proveniente del interior del mismo, con la utilización de la instrumental adecuada se llevó a cabo la extracción completa del embrión y sus anexos.
Extremidades simétricas sin edema, y neurológico conservado.

Fuente: Fotografía propia.


  • La paciente fue ingresada bajo el diagnóstico de Gestación interrumpida de 5 semanas + 2 días por FUM: Embarazo Ectópico.

Los laboratorios de ingreso revelaron una Hemoglobina de 8.8 gr, Hematocrito de 36%, y Cuenta Blanca de 9,500 células a expensas de segmentados.

El tratamiento que ameritaba la paciente consistió en la extracción del producto de la concepción y sus anexos, de manera completa, ya que los mismos se encontraban totalmente desprendidos; y posteriormente la programación de una cirugía de legrado uterino y salpingectomía, sin embargo al no contar con quirófano operatorio en el hospital donde nos encontrábamos, la paciente fue referida con dichas indicaciones. Se le administró tratamiento médico que consistió en reposición del volumen sanguíneo perdido, antibióticos de amplio espectro como medida profiláctica, e hidratación parenteral.

Afortunadamente las pérdidas sanguíneas fueron pocas, al ser un embarazo interrumpido de tan pocas semanas; ya que en estos casos las complicaciones suelen ser menores, porque el producto por lo general se expulsa completamente antes de producir la rotura tubárica.

Se espera la recuperación total de la paciente posterior a concluido su tratamiento quirúrgico.


CONCLUSIONES:

El embarazo ectópico es un cuadro clínico relativamente común, sobre todo en aquellas pacientes que presentan factores de riesgo relacionados a su aparición, los cuales todos guardan en común la misma característica, ser procesos inflamatorios a nivel de la trompa tubárica, que ocasionan problemas en la motilidad de las mismas y de esta forma provocan la implantación ectópica del óvulo fecundado, y por lo tanto el desarrollo de un embarazo fuera de la cavidad uterina.

Los lugares más frecuentes para la implantación ectópica incluyen: las trompas tubáricas con hasta un 95% de todos los casos, seguidas del peritoneo abdominal, los ovarios y el cuello o cérvix uterino en menor proporción.

Su presentación clínica se caracteriza por la instauración de un dolor agudo en la región baja del abdomen, que generalmente se ve lateralizado hacia el lado correspondiente a la localización del embarazo, acompañado de un sangrado genital que se presenta posterior a un período de amenorrea (ausencia de menstruación).

Su diagnóstico se basa principalmente en la clínica y en la comprobación del embarazo a través de las pruebas complementarias; y su tratamiento definitivo incluye una cirugía de trompas uterinas.


Referencias Bibliográficas:

[1] Obstetricia Práctica - Francisco A. Uranga, 5° Edición.
[2] Obstetricia Moderna. Tercera Edición Dr. Juan Aller.
[3] Obstetricia - Williams 23° Edición.
[4] Fundamentos de Obstetricia - SEGO.


Muchas gracias por leer mi artículo, ¡hasta nuestro próximo encuentro!

Fuente: @elvigia

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Hola @iradyjr, que interesante el aporte que presentas, había escuchado al respecto pero no me había interesado en leer mucho sobre el tema, creo que este tipo de información debe ser conocida por la población femenina con la amplitud que expones en virtud de ser un caso relativamente común de acuerdo a lo que afirmas, se me ocurre que el área de Educación para la Salud en los planteles educativos es considerada a la ligera lo cual es un gran error, muchas veces los seres humanos son propensos a enfermedades o patologías específicas por el desconocimiento de estos temas!! Espero seguir aprendiendo con tus próximos aportes, saludos cordiales!!

Holaa @reinaseq primero que todo muchas gracias por leer mi artículo, y si así es, en mi opinión son temas de interés general para toda la población femenina, sobre todo porque son cuadros clínicos que pueden presentarse con una prevalencia importante, sobre todo en mujeres jóvenes que presenten algún factor predisponente; y como muy bien lo mencionas, la educación para la salud debería comenzar desde muy pequeños, en los colegios debería existir un poco de mayor hincapié en esta área, sobre todo desde el punto de vista de la prevención.

Muchas gracias por tu aporte, espero de igual forma poder seguir contribuyendo con temas educativos para todos, saludos.

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