Disnea y estridor en un niño postintubación endotraqueal

in #stem-espanol2 years ago (edited)
Algunas semanas atrás, tuve la oportunidad de evaluar a un paciente de 4 meses de edad, con disnea y estridor laríngeo, a quien le habían practicado una intubación endotraqueal, por insuficiencia respiratoria, secundaria a sepsis de punto de partida enteral, es decir, por una infección intestinal. Toda esa complicación hizo que requiriera ventilación asistida por tres semanas. La madre cuenta que el paciente fue extubado, pero permanecía hospitalizado porque a pesar de la mejoría pulmonar, persistía la clínica de dificultad respiratoria, por lo que sus médicos querían descartar una estenosis subglótica y por ello solicitaron una endoscopia, para la evaluación de las estructuras laríngeas. En vista de los hallazgos decidí escribir esta publicación, para toda la comunidad de Steemit, en especial para @stem-espanol y @steemstem.


Imagen capturada por la autora con endoscopio Olympus flexible y editado con el Programa Microsoft Power Point

La estenosis subglótica representa una de las causas más frecuentes de estridor laríngeo en niños, después de la laringomalacia. En esta hay una obstrucción de la vía aérea, específicamente en la región subglótica, provocada por una disminución del calibre de la luz, desde ese nivel hasta el margen inferior del cartílago cricoides. La razón principal es porque esta zona es la más estrecha de la vía aérea.

La mayoría de las veces es consecuencia de una intubación endotraqueal (90%). La presión ejercida por el tubo endotraqueal, sobre el tejido circundante, genera una reacción inflamatoria de la mucosa y cartílago por debajo de la glotis, al exceder la presión de perfusión capilar. A este respecto existen teorías que describen cambios histológicos a las 48 horas de realizar la intubación; dando lugar a edema y necrosis del tejido, que posteriormente se regenera y forma una zona de granulación alrededor del tubo endotraqueal.

De allí el origen de la estenosis, que va a impedir muchas veces la extubación exitosa, ameritando reintubar al paciente, lo cual se convierte en un círculo vicioso. Por esta razón, es necesario que la ventilación asistida dure la menor cantidad de tiempo; sin embargo, no siempre es posible.

Se describen una serie de factores predisponentes para esta patología, entre los que destacan, prematurez, anemia, sepsis, estrechamiento congénito de la vía aérea y reflujo gastroesofágico, entre otros (Rodríguez y otros, 2013). Recordemos que el paciente que motivó esta publicación presentó una sepsis y esto puede haber actuado como un factor de riesgo.


Esquema de la autora, usando una imagen de Dominio Público, la cual modificó para mostrar el área subglótica. Fuente

El que se presente en apenas un 10% de forma congénita, en los actuales momentos, es debido, según algunos autores como Delgado y otros (2008) a:

La marcada disminución de la mortalidad en las unidades de cuidados intensivos (UCI) pediátricos, ha generado un aumento de la morbilidad derivada de la ventilación mecánica prolongada.

Consideran entonces, que estos porcentajes se deben a la existencia de unidades de cuidado neonatal y la cada vez mayor especialización de estos, por lo que niños que en otras condiciones hubieran muerto, y no lo hacen gracias al manejo de personal capacitado. No obstante, la sobrevida viene con estas complicaciones, que aumentan su morbilidad.

Esquema de la autora, usando una Imagen de Dominio Público Fuente

Manifestaciones clínicas

El paciente luce con disnea intensa, y respiración ruidosa, en especial a la inspiración; con tiraje intercostal y subcostal. Otras de las cosas que usted puede notar es la ausencia de voz o un llanto muy débil, apenas perceptible y los episodios de cianosis. Estos niños también pueden ahogarse fácilmente con las comidas; por ello, debe tenerse especial cuidado con su alimentación.

Estas manifestaciones son muy llamativas y cualquier persona puede notar que el paciente "no está respirando bien" o "el paciente luce mal", eso fue lo que me dijo mi asistente, apenas llegó a mi consulta, la madre con el niño.

Diagnóstico

Cuando se tiene el antecedente de intubación endotraqueal en un niño, que posteriormente tiene síntomas de disnea, estridor, tiraje o algún grado de dificultad respiratoria, lo que tenemos que tener en mente, en primera instancia, es que se trate de una estenosis subglótica. Posteriormente debemos evaluar el grado de obstrucción y la profundidad o extensión de la misma y para esto nos valemos de los estudios radiológicos y endoscópicos. En este caso una radiografía lateral de cuello, nos mostrará la ubicación de la lesión.

En cuanto a los estudios endoscópicos, se realiza una videolaringoscopia flexible, donde se podrá evidenciar el grado de afectación de la luz laríngea y además se evalúa la indemnidad de las demás estructuras glóticas. De esta manera usando la clasificación de Cotton, se determinará la severidad de la lesión, la cual va desde el grado I al IV.

Sin embargo, es la Laringoscopia directa bajo anestesia general, la que nos provee mayor información, porque nos permite exponer mejor la subglotis, su consistencia y longitud.


Imagen de la autora, capturada con endoscopio flexible Olympus y editada con el programa Microsoft Power Point

La imagen precedente, fue realizada a nuestro paciente, donde se evidencia una estenosis subglótica de aproximadamente 50% según la clasificación de Cotton. El resto de las estructuras laríngeas lucen indemnes. la limitante del estudio es que no nos dice cuál es la longitud hacia abajo de la obstrucción; por lo que amerita completar la información con el estudio radiológico.

Manejo

El manejo de las estenosis subglóticas depende de varios factores, entre los cuales destacan el grado de obstrucción y la repercusión clínica. Siendo que las estenosis severas o grado IV ameritarán intervenciones quirúrgicas, que incluyen dilataciones, resecciones con láser de CO2, Tubo de Montgomery, y resecciones laringotraqueales; las cuales a veces deben ser realizadas más de una vez e incluso realizar traqueostomías eventuales. Así también, en otras oportunidade, o casos leves, el manejo es conservador, con evaluaciones endoscópicas y radiológicas periódicas, hasta que la estructura cartilaginosa vaya desarrollándose. Por tanto la decisión del tratamiento depende de cada caso particular.

En cuanto al posible manejo del paciente, es muy probable que requiera dilataciones laríngeas, pero como les comenté antes, falta completar estudios.

Discusión

Al realizar una intubación endotraqueal, se debe tener como premisa que el diámetro del tubo seleccionado, sea tal que nos permita la asistencia mecánica adecuada de la ventilación, con la insuflación justa, que evite el movimiento de tubo endotraqueal, para que no lesione las estructuras laríngeas y de ese modo se minimizará el riesgo de producir una reacción inflamatoria local, que genera la estenosis. Asimismo, el uso del manguito insuflador a baja presión al parecer ha resultado favorecedor, para evitar la formación de tejido de granulación subglótico.

De manera que la prevención es lo más importante, toda vez que el manejo de estos niños, no siempre es fácil y algunos requieren más de una intervención quirúrgica con posibilidad de reestenosis.

Nuestro paciente, una vez realizado el estudio, acudió nuevamente al hospital, donde se decidirá su manejo definitivo; puesto que faltaba realizar su evaluación radiológica, y otros estudios pertinentes. Es todo por hoy, hasta un nuevo encuentro.

Referencias


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Atentamente

El equipo de curación del PROYECTO ENTROPÍA

Gracias por el apoyo!

Gracias, un abrazo para ustedes también!

Muy buen post doctora @Elvigia. La introducción hace que sea más personal, aunque lo que narra de que ha podido haber sepsis es verdaderamente preocupante. Gracias por sus aportes constantes y excelentes a la comunidad! Saludos.

En efecto @eniolw, las malas condiciones generales del paciente hicieron que ameritara la intubación y ventilación mecánica. Desafortunadamente desarrolló una estenosis subglótica, que ha motivado todos los síntomas. Lo bueno de los niños es que usualmente, si tienen unas buenas condiciones previas a la patología, lo más seguro es que evolucionen bien.

Excelente aporte!

Gracias mi querida @alexaivytorres!!





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