Pericardiocentesis de Urgencia.

Saludos querida comunidad primero que todo quiero desearles una feliz navidad y un venturoso año 2019 para toda la comunidad de steemstem y stem-espanol. Este año 2018 ha sido gratificante, lleno de muchas bendiciones y buenos momentos, en lo particular quiero agradecer enormemente a todos por el gran apoyo recibido en mis publicaciones y espero seguir compartiendo temas médicos durante todo el 2019. Muchas gracias!!.

En esta oportunidad les quiero compartir una técnica muy compleja que solo debe ser ejecutada por personal médico capacitado, con un alto riesgo de morbi-mortalidad pero que, en manos correcta, mejora la calidad de vida y evita complicaciones fatales como es la muerte.

Desde los primeros tiempos, las patologías cardiacas han ocupado destacado tanto en la literatura romana como en la bibliografía médica. Los primeros escritos radican de 1649 Riolanus describió por primera vez el Taponamiento Pericárdico , posteriormente en el año 1827, Thomas Jowett describió por primera vez el uso de la pericardiocentesis como una intervención para la pericarditis. Finalmente, en 1829 el cirujano de Napoleón, realizo la primera pericardiocentesis con éxito.

La pericardiocentesis, no es más que una técnica compleja basada en la extracción de fluido del espacio localizado en el pericardio que rodea al corazón, este fluido generalmente se aspira mediante una aguja y una jeringa, en ocasiones, es necesario el uso de un catéter colocado en el pericardio o un abordaje quirúrgico.

^{Procedimiento Médico. Imagen de dominio público con licencia CCO.Fuente Pixabay}

Este procedimiento tiene doble función, tanto terapéutica como diagnostica, es decir, para obtener fluido del espacio del pericardio y determinar la etiología del mismo (neoplásico o infeccioso), para aliviar el derrame y por ende los signos y síntomas del paciente, o en última instancia para mejorar el gasto cardiaco representando una medida de urgencia vital para tratar un taponamiento cardiaco.

El Pericardio, representa un saco en forma de cono invertido que rodea al corazón y que se apoya en la parte superior del diafragma. Está constituido por dos capas;

Una capa Interna o pericardio visceral, conformada por una capa simple de células mesoteliales que recubren al pericardio. Una capa externa, compuesta de tejido fibroso denso, también conocido como pericardio parietal.

En relación a su localización y estructuras vecinas, el pericardio en una capa parietal, está unido por su parte inferior a la porción tendinosa central del diafragma.

En su porción superior esta capa se une con la vaina que rodea los grandes vasos. En la parte anterior, adosado a la superficie posterior del esternón, posteriormente está unido a la columna vertebral, el esófago los bronquios y la aorta.

El Corazón, se encuentra en el interior del saco del pericardio, tanto los ventrículos derechos e izquierdo, las aurículas, la aorta, la arteria pulmonar y la vena cava inferior se encuentra en íntima relación con la pared torácica anterior y el daño a la misma puede originar severas complicaciones a nivel cardiaco, por ende, las lesiones generalmente las traumáticas a nivel de tórax anterior pueden desencadenar derrame pericárdico y finalmente un taponamiento cardiaco.

La cavidad pericárdica, es un espacio virtual entre las capas visceral y parietal del pericardio, es normal la presencia de aproximadamente 20 a 50 ml de fluido, cuando sobrepasa este límite hablamos de derrame. Ya que este fluido en cantidades normales cumple la función de lubricación durante el movimiento cardiaco.

^{Anatomía del Corazón. Imagen de dominio público con licencia CC BY-SA 3.0. Fuente Wikimedia Commons. Autor Laura macías álvarez 2015}

El taponamiento cardíaco es una situación que amenaza la vita, la cual debe ser diagnosticada y tratada de forma inmediata. Su diagnóstico es primordialmente clínico, en especial aquellos pacientes con antecedentes de traumas torácicos. La sintomatología de este cuadro aparatoso, estará dada por el acumulo de líquido que se encuentra sometido bajo presión en el espacio pericárdico.

Sin embargo, existen situaciones especiales donde es evidente un derrame pericárdico crónico de más de 1 litro a 2 litros que no manifiesta signos de taponamiento cardiaco y que son bien tolerados por el paciente, cuando esto sucede, debemos sospechar que el mismo sea secundario a un proceso neoplásico diagnosticado o no, antecedentes de sección aórtica, infartos agudos al miocardio, o algunos fármacos como los anticoagulantes orales.

Debemos tener en cuenta que la presentación de un taponamiento cardíaco también puede ser proporcionado por causas iatrogénicas, incluyendo colocación de vías centrales, marcapasos cardiacos transtorácico, transvenoso y reanimación cardiopulmonar

Fisiológicamente el organismo en etapas iniciales del taponamiento, trata de ejercer medidas compensatorias, previo al colapso, mediados por la liberación de catecolaminas, aumento de la presión venosa sistémica, y taquicardia compensatoria.

Llega un momento en que la capacidad del espacio del pericardio para distenderse y acomodarse se sobrepasa, cuando esto sucede, tan solo pequeñas cantidades de fluido en este espacio genera una gran presión que repercute sobre las cámaras cardiacas, a medida que esta presión aumenta, el llenado venoso del corazón disminuye drásticamente, por ende, la perfusión cardiaca disminuye y el corazón sufre lesiones.

Cuando incrementa el acúmulo del líquido en este espacio, incrementa la presión intrapericárdica, trayendo como consecuencia la disminución del gasto cardiaco.

^{Taponamiento Cardiaco. Imagen de dominio público con licencia CC BY-SA 4.0. Fuente Wikimedia Commons. Autor Manu5}

• Neoplásica.

• Enfermedad del tejido conectivo.

• Idiopática.

• Infeccioso.

• Radioterapia.

• Traumático.

• Uremia.

Signos clínicos de taponamiento cardiaco.

Estos síntomas pueden no ser tan floridos, si el paciente cursa con signos de hipovolemia.

La triada de Beck de ruidos cardiacos apagados, hipotensión e ingurgitación venosas yugular se asocia con taponamiento cardiaco.

Los pacientes que curse con patología de taponamiento cardiaco presentaran al menos una de estos síntomas. Por lo general se acompaña de otros síntomas tales como, agitación psicomotriz, fatiga, disnea, taquicardia y taquipnea. Esto puede progresar a shock, coma y finalmente la muerte.

El aumento paradójico de la presión venosa yugular durante la inspiración y pulso paradójico, pueden evidenciarse en individuos que curse con esta patología.

El pulso paradójico, no es más que la caída de la presión sistólica mayor o igual a 10 mmHg durante la inspiración.

Es frecuente observan en el ECG, cambios en la morfología o amplitud del complejo QRS, la cual es producto del balanceo del corazón de un lado a otro en el espacio pericárdico ocupado por líquido.
La presencia de micro complejos, suele ser lo más común en estos casos.

El hallazgo de una silueta cardíaca agrandada, en la Radiografía de tórax, puede ser útiles en derrame pericárdicos crónicos, más sin embargo se considera un signo inespecífico.

^{Radiografia de Torax. Cariomegalia Signo inespecífico. Imagen de dominio público con licencia CC BY-SA 3.0). Fuente: Wikimedia Common. Autor James Heilman, MD}

La ecografía cardiaco o ecocardiograma, es el procedimiento diagnóstico de elección en estos casos. La TAC y RNM son modalidades diagnósticas que solo deben ser usadas en pacientes estables, cuando un diagnóstico no establecido y cursa con discrepancia con respecto a la presencia de derrame pericárdico o taponamiento cardiaco.

La única indicación urgente de la pericardiocentesis, serian en un paciente, en el que esté presente los cambios fisiológicos del taponamiento cardiaco que amenaza la vida del paciente.

Los trastornos hemorrágicos severos, en un paciente médicamente estable está contraindicado este procedimiento. Aquello paciente con antecedentes traumático, inicialmente debería realizarse una reposición agresiva de fluidos cristaloides y concentrados, así, como una toracotomía con aguja para liberar un neumotórax a tensión antes de considerar la realización de una paracentesis.

Siempre explicar a paciente y o representante sobre el procedimiento a realizar.

Colocar al paciente en posición de modo que el corazón se ponga en contacto con la pared del tórax anterior. Conecte al paciente a un monitor cardiaco, pulsómetro y oxígeno suplementario. Coloque el monitor de tensión arterial no invasivo en el brazo del paciente.

Inserte una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago, ya que esta disminuirá la posibilidad de perforación de la cámara gástrica durante el procedimiento.

^{Monitoreo Cardiaco. Imagen de dominio público con licencia CC BY-SA 2.0. Fuente: flickr}

Identifique las referencias anatómicas necesarias para la realización del procedimiento, la aguja destinada para la ejecución de este procedimiento, puede ser insertar en varios lugares;

• Por debajo del apéndice xifoides, en el margen esternocostal derecho o izquierdo, (abordaje Subxifoideo).

• En el quinto espacio intercostal derecho o izquierdo paraesternal mente (abordaje paraesternal).

• En el quinto espacio intercostal con línea medio clavicular (abordaje apical).

Técnica de Inserción a ciegas

Traza la piel con una aguja de bisturí Nº 11 entre el apéndice xifoides y el margen costal izquierdo. Inserte la aguja espinal a través de la incisión en la piel formando un ángulo de 45ª en el plano medio sagital.

Dirija la punta de la aguja hacia el hombro izquierdo del paciente o como alternativa diríjase hacia la línea medio clavicular derecha o base esternal, para de esta manera evitar lesionar arterias coronarias.

Avance la aguja unos 4 a 5 cm mientras ejerce una presión negativa, hasta que se produzca el retorno de la sangre a través de la jeringa, evidenciándose ruidos cardiacos normo fonéticos o cambios en la morfología de complejo QRS en el ECG.

Si en algún momento en el ECG se evidencian cambios sugestivos de lesión o daño al miocardio retire la aguja a intervalos de 1mm o 2 mm hasta que el patrón en el ECG se normalice, ya que probablemente estos cambios sean secundarios a que la aguja de la jeringa tocó el miocardio.

Cuando se entra en el espacio del pericardio y se aspira el líquido, debería apreciarse una notable mejoría en el estado clínico del paciente, se debe extraer tanto líquido sea posible. Si se llega a llenar por completo la jeringa, se detendrá la aspiración y se retira la jeringa, pero primero asegurando la aguja en su posición, rápidamente se reemplaza la jeringa por una nueva y se continúa el procedimiento.

Como alternativa se puede tomar una llave de tres vías entre la aguja espinal y la jeringa, conectando una tercera parte a un tubo de extensión intravenosa. Se debe aspirar y extraer el mayor líquido posible, e ir retirando poco a poco la aguja.

Técnica mediante monitorización de ECG

El objetivo de la monitorización del ECG es prevenir la punción accidental del ventrículo con el agua espinal.

A medida que avanza la aguja espinal, se observa un patrón de daño caracterizado por una elevación del segmento del ST, siempre y cuando esta aguja llegue a tocar o penetrar al miocardio.

La presencia de extrasístoles ventriculares o de una arritmia ventricular también puede significar lesión al miocardio.

Prepare al paciente como anteriormente de describió y conéctelo al ECG, proceda a insertar y avanzar la aguja hasta llegar al espacio del pericardio. Se presencia cambios sugestivos de lesión al miocardio ya mencionados, proceda a retira la aguja al menos 1 0 2 mm, hasta que desaparezcan los cambios observados en el ECG. Finalmente aspira y extraiga el mayor líquido posible.

Técnica de Seldinger

Útil en ellos casos de derrame pericardio de causa médica o traumática, ya que esta técnica nos permite ganar tiempo, si no contamos con una sala quirúrgica.

La técnica es similar a la toma de una vía venosa central.

Limpie y prepare al paciente, inserte la aguja espinal, a ciegas o con monitorización de ECG.
Tome y asegure la aguja espinal con la mano no dominante, con suavidad retire la jeringa desde a aguja espinal con la mano dominante.

Inserte la guía través de la aguja hasta el interior de la cavidad pericárdica, aproximadamente una tercera parte. Retire la aguja sobre la guía mientras sostiene la guía en la cavidad pericárdica.

Inserte el dilatador mientras sostiene la guía y luego retire con cuidado manteniendo la guía en posición.

Avance el catéter sobre la guía hasta el interior de la cavidad pericárdica y proceda a retirar la guía y fijar el catéter en la piel, finalmente conecte una jeringa al catéter y aspire el líquido del pericardio, esto debe mejorar significativamente el estado clínico del paciente.

Técnica guiada por ecografía

Actualmente es considerada el Gold estándar con respecto al cuidado, beneficio e integridad de la paciente. El punto de inserción de la aguja será aquel donde el derrame pericárdico es mayor.

La localización y dirección de las ondas de ecografía debería monitorizarse por la persona que realiza la pericardiocentesis. El procedimiento es el mismo, que la técnica de invasión a ciegas o monitorizada por ECG, lo que sucede en este caso es que se puede visualizar el avance de la aguja, redireccionada y drenar con mayor facilidad y menos riesgo de lesionar estructuras vecinas.

Animación GIF que muestra un ecocardiograma en movimiento. Imagen de dominio público con licencia CC BY-SA 3.0. Fuente Wikipedia. Autor: Kjetil Lenes

Debemos traer acotación que la ausencia de extracción sanguínea no descarta la presencia de un taponamiento cardiaco, lo que sucede en estos falsos negativo, es que probablemente el líquido que se encuentra en esta cavidad, este coagulado y no permita el paso del mismo a través de esta aguja tan fina, suele suceder en alrededor del 80% de los casos.

La presión sanguínea y el gasto cardiaco del paciente deben mejorar a medida que se extrae este líquido de dicha cavidad y por ende esto nos confirma la extracción correcta.

Es recomendable realizar una radiografía torácica posterior a la ejecución de la técnica, para de esta manera descartar un hemotórax o neumotórax.

La tasa de complicaciones oscila entre el 4 a 40%, y que esta disminuye en aquellos procedimientos guiados por ecografía.

La muerte, hemorragias o arritmias ventriculares son las complicaciones más temidas.

La Re acumulación de líquido en el espacio pericárdico ocurre en el 70 % de los casos ejecutados a ciegas. El drenaje continuo puede disminuir la frecuencia de esta complicación.

Las hemorragias, hemotórax o neumotórax, pueden ser secundario a la lesión producto de la aguja espinal al momento de introducir a la cavidad pericardio pudiendo lesionar arterias venas y pulmón. Para minimizar dicho riesgo es recomendable que no se balancee la aguja ni cambie su dirección una vez insertada en el paciente.

La presencia de fibrilación, arritmias, taquicardia ventricular o asistolia si se llega a lesionar el miocardio.

^{Corazón. Imagen de dominio público con licencia CCO. Fuente Pixabay}

En líneas generales la pericardiocentesis es un procedimiento que se realiza con poca frecuencia y que puede llegar a salvar la vida de un paciente si este se encuentra bajo el contexto de un taponamiento cardiaco severo.

El procedimiento es sencillo, pero tiene una alta tasa de complicaciones morbilidad y mortalidad.

El uso de ECG y ecocardiograma es esencial para el diagnóstico y tratamiento del mismo evitando drásticamente los falsos diagnóstico y complicaciones.

^{Pericardiocentesis}

^{DEFINICIÓN DE
PERICARDIO}

^{Anatomia por sistemas Bloque VI. Artículo de Isell Anguiano}

^{El aparato circulatorio y el corazón}

^{Cavidad pericárdica}

^{Evaluación y tratamiento de los traumatismos cardíacos. Artículo de José Ramón Echevarría, Alberto San Román}

^{Tríada de Beck (Cardiología)}

^{Pulso paradójico}

^{Apófisis xifoides}

^{Técnica de Seldinger}

^{ELECTROCARDIOGRAMA}

^{ECOGRAFÍA Y TÉCNICAS ECOGUIADAS}

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