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En el presente post les hablare un poco de un caso clínico valorado por patrones funcionales, y la estructuración de diagnósticos de enfermería, para realizar intervenciones eficientes en paciente con Insuficiencia cardíaca.

Resumen del caso

E V es una paciente de 78 años de edad viuda hace 15 años, con antecedentes de ACV en el año 1993, y una hospitalización previa en el año 1995, e insuficiencia cardiaca desde diciembre del año pasado, incluida en el programa de visita domiciliaria. Está tomando tratamiento control y cremas para la piel seca. Se le realiza valoración según los dominios y las clases.

VALORACIÓN

Patrón

1. Percepción-Control de salud

Describe su estado de salud como malo, reconoce estados de salud anteriores. La hija comenta que le mandaron hacer rehabilitación hace un año aproximadamente pero no acudieron por la incapacidad de la enferma.

Patrón 2 .Nutrición - Metabolismo

Alimentación variada, pero poca cantidad, alimentos a la plancha o asadas, realiza 3 comidas diarias y ocasionalmente merienda, no toma ningún tipo de suplementos, presenta dificultad para los líquidos, mastica con dificultad.
Tiene dentadura postiza, pero no se la pone. Realiza una ingesta de unos 200-400 cc de líquidos. No presenta problemas en mucosa oral, piel seca. Utiliza cremas hidratantes, no signos de lesión. Cabeza y uñas normales.

Patrón 3. Eliminación

Incontinencia fecal, uso de pañales, heces pastosas en la actualidad, aspecto normal, alterna con periodos de estreñimiento, hemorroides.
Incontinencia urinaria, aspecto, olor y color normales

Patrón 4. Actividad y Ejercicio

La paciente presenta una dependencia total e incapacidad severa. Se encuentra en sillón y en la cama durante todo el día, en la cama intenta moverse para cambiar de posición. No realiza ninguna actividad de entretenimiento, la hija comenta que algunas veces le da para hacer actividades y le contesta que no tiene ganas, no se distrae con nada y permanece el mayor tiempo así.

Patrón 5: Sueño – Descanso

Está tomando ativan para dormir, la hija refiere que alguna noche duerme muy poco, pero sin embargo de día si duerme, escaso nivel de energía

Patrón 6: Cognitivo - Perceptual

Analfabeta, dificultad para hablar y entender lo que dice. La hija comenta "que es que tiene pocas fuerzas". Está operada de cataratas, tiene lentes pero no se las pone, resto de sentidos sin alteraciones, responde correctamente a la pregunta de donde está, y con quien vive. Pero constante se queja de dolor de huesos.

Patrón 7: Autocontrol - Autoconcepto

Presenta dificultad de interpretación de preguntas

Patrón 8: Rol - Relaciones

Vive con una hija de 54 años de edad, cansada, con 2 hijos, dedicada a cuidar a su madre. Acuden a visitarla una hija que vive en una localidad cercana, hermana que vive en la misma localidad así como algunas vecinas y amigos.

Patrón 9: Sexualidad.

No refiere Información

Patrón 10: Adaptación - Tolerancia al estrés

Deterioro progresivo en el estado de salud, suele hablar con su familia.

Patrón 11: Valores y Creencias

Creyente, acuden la religiosas del pueblo a darle la comunión semanalmente.

Planes Diagnósticos e intervenciones de Enfermería

DIAGNOSTICO

Déficit de volumen de líquidos r/c con los fallos de los mecanismos reguladores e/p por la sequedad de piel y mucosas, disminución del turgor de la piel y de la lengua, sed y debilidad.

RESULTADOS ESPERADOS:

Durante un periodo de 3 a 6 meses la usuaria mejorara su hidratación cutánea presentando membranas y mucosas húmedas habrá ausencia de edema periférico y ausencia de ojos hundidos. Presentará un patrón de eliminación urinaria en concordancia con la ingesta controlado las 24 horas del día.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

1. MANEJO D ELECTROLITOS

Actividades:

• Mantener un registro adecuado de ingesta y eliminación.
• Disponer una dieta adecuada para el desequilibrio de electrolitos del paciente
• Instruir a la familia sobre modificaciones dietéticas

2. MANEJO DE LÍQUIDOS

Actividades:

• Contar o pesar pañales
• Vigilar estado de deshidratación (membranas mucosas húmedas)
• Evaluar la ubicación y extensión del edema
• Favorecer la ingesta oral , proporcionar una pitillos para beber, ofrecer líquidos entre las comidas, cambiar el agua con hielo de forma rutinaria
• Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas

DIAGNOSTICO

Deterioro del patrón sueño r/c edad avanzada e/p insomnio mantenido, despertarse antes de lo deseado, despertarse frecuentemente durante la noche.

RESULTADOS ESPERADOS:

Durante un periodo de 1 mes la usuaria presentará un patrón de descanso o sueño apropiados al tiempo despertando en horas apropiadas.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:

1.FOMENTAR EL SUEÑO

• Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
• Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados
• Registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño
• Establecer una rutina a la hora de irse a la cama
• Ayudar a la familia a limitar el sueño durante el día, disponiendo de actividad que favorezca la vigilia
• Llevar medidas agradables: masajes colocación y contacto afectuoso
• Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales
• Comentar a la familia medidas de comodidad, técnicas para favorecer el sueño.

2. MANEJO DE LA DEMENCIA

• Incluir a los miembros de la familia en la planificación, provisión y evaluación de cuidados, en el grado deseado
• Disponer de un ambiente de baja estimulación
• Disponer una iluminación adecuada sin reflejos
• Preparar para la interacción con contacto visual y tacto
• Dar una orden simple por vez
• Sentar al paciente en una mesa pequeña en grupos de tres a cinco durante la comida

3. MANEJO DE ENERGÍA

• Utilizar ejercicios de movimientos articulares activos para aliviar la tensión muscular
• Facilitar actividades de recreo que induzcan calma para favorecer la relajación
• Evitar realizar actividades de cuidados durante los periodos de descanso programados
• Planificar actividades para los periodos en los que el paciente tiene mas energía
• Controlar la administración y efectos de estimulantes o sedantes
• Ayudar al paciente a limitar el sueño diurno proporcionando actividades que fomenten el estar despierto de forma plena

EJECUCIÓN:

En proceso

EVALUACIÓN

RH: En vías de cambio
FR: Se mantiene
IE: Apropiadas

Referencia 1
Referencia 2
Referencia 3
Referencia 4

@felixrodriguez

Enfermero Especialista En Cuidados Al Paciente en Estado Crítico.

Egresado de la Universidad De Los Andes Mérida Venezuela.