Videolaringoscopia. Estudios Endoscópicos para evaluar al paciente con Disfonía

Saludos, amigos steemians. Hoy quiero compartir con ustedes la última de tres publicaciones relacionadas con la voz y la disfonía.

Para el oyente, la voz de una persona puede tener efectos seductores por la forma melódica con la cual enlaza las palabras. Gracias a ella, además de admiradores puedes obtener un anhelado puesto como cantante, locutor o ser un actor de doblaje.
Sin embargo, cuando tienes disfonía o ronquera, no suele ser tan agradable al oído y lo que es peor puede indicar la presencia de alguna lesión en la laringe o en las cuerdas vocales, por lo que es necesario visualizar estas estructuras.

Fuente: Imagen Inédita capturada con mi dispositivo Samsung, en la que se muestra una videolaringoscopia, usando un endoscopio rígido

Los estudios endoscópicos, llamados videolaringoscopia o videonasolaringoscopia (Nasofibrolaringoscopia), dependiendo si se realizan por vía nasal u oral, son evaluaciones rápidas, que pueden durar desde unos cuantos segundos a unos pocos minutos; se realizan en el consultorio y no se requiere una preparación especial. No obstante, en mi caso prefiero que el paciente acuda en ayunas y uso anestesia tópica (local), para minimizar el riesgo de reflejo nauseoso.
A través de esta técnica obtenemos información valiosa de la morfología, el color y la dinámica de las estructuras nasales, faringeas y laríngeas. Así también, es posible la documentación y digitalización de los mismos lo que te da mayor precisión en el diagnóstico y tratamiento.

Si bien es cierto que para observar la laringe se pueden usar los espejos laríngeos, estos se han dejado para aquellas ocasiones en las que no contamos con el equipo endoscópico, pero como ejercicio semiológico hay que conocerlo y seguir entrenando a nuestros estudiantes para realizarlos.

Fuente: Imagen Inédita capturada con mi dispositivo Samsung, realizando una laringoscopia, usando un espejo laríngeo

¿En qué consiste la evaluación endoscópica o videolaringoscopia?

Esta puede realizarse con un equipo de fibra óptica flexible, el cual introduces por las fosas nasales. También puedes usar un endoscopio rígido o telelaringoscopio; con este evalúas al paciente directamente a través de la boca.

Ambos equipos están conectados a una fuente de luz fría externa, una cámara de video y un monitor que te permite grabar videos y capturar imágenes; que luego puedes usar para explicarle al paciente los hallazgos y además te sirven para documentar el estado de las estructuras antes y después del tratamiento.
Siendo así, tiene un valor en extremo importante para ver la evolución del paciente, tanto si requiere un manejo médico o quirúrgico. Por otro lado, el examinador puede revisar una y otra vez el estudio para precisar detalles, incluso puede comparar sus impresiones con otro colega.

¿De qué depende usar uno u otro?

En realidad lo decide el médico, dependiendo de la lesión que quiera descartar, o si se trata de una reevaluación. Por ejemplo si la causa de la disfonía es una lesión en las cuerdas vocales, se prefiere la endoscopia rígida, para ver más detalles en la región glótica. También influye la colaboración del paciente, pues en esta última se requiere mayor colaboración de parte del mismo; esto se logra explicando detalladamente la técnica y decirle que es un estudio que no duele.

Estos equipos permiten evaluar el tracto vocal en la voz hablada y cantada. Es un estudio en posición fisiológica, el paciente no es sedado. Además de anestesia local en spray, se usa un vasoconstrictor nasal.

Fuente: Imagenes Inéditas capturadas con endoscopios rígido marca Ecleris y flexible marca Olympus. Modificadas con el programa Microsoft Power Point

Técnica

Se realiza con el paciente sentado, lo más relajado posible. Inclinado levemente hacia adelante, lo que permite una elongación de la laringe y separar la lengua de la pared posterior, permitiendo una mejor visualización de la glotis. El médico pude estar de pie o sentado, según prefiera.
Una vez que se está viendo la glotis, se le solicita al paciente la emisión de la voz hablada. Con una fonación sostenida en grave y agudo con las fonemas I, A, E, en respiración y tosiendo.

Videonasolaringoscopia o Nasofibrolaringoscopia

Usando el equipo flexible introduces por un orificio de la nariz y vas deslizándote por el piso de las fosa nasal; al hacerlo vas evaluando la nariz por dentro y sus estructuras, cornetes, tabique, orificio de drenaje de senos paranasales, rinofaringe, faringe, laringe y primeros anillos traqueales, es decir, te da una información más completa de todas estas áreas y razones por las cuales se puede estar produciendo una disfonía.

Este equipo dispone de una leva de control manual que te permite mover el extremo distal y recorrer de un lado a otro las estructuras; sus diámetros son de 2,5, 3 o 4mm, por lo cual es fácilmente tolerable y no causa dolor.

Fuente: Imagen Inédita capturada con mi dispositivo Samsung, usando un endoscopio flexible marca Olympus

Videolaringoscopia o Telelaringoscopia

Para la endoscopia rígida o telelaringoscopia, debes traccionar sutilmente la lengua del paciente hacia afuera. A pesar de que puede ser menos tolerada por el paciente, porque el equipo es de un grosor mayor (8 mm), tiene la ventaja de permitir visualizar con más detalle la región glótica.

Videoestroboscopia

Cuando la impresión acústica de la voz, no coincide con los hallazgos de la imagen captada, o no se obtiene mejoría con el tratamiento; entonces se debe practicar una videoestroboscopia.
Se realiza con el telelaringoscopio, con la ayuda de un programa computarizado y permite ver la onda mucosa de la cuerda vocal en cámara lenta, esto es gracias al uso de la fuente de luz estroboscópica, que genera pulsos de alta intensidad y frecuencia y da la impresión al ojo humano de imagen vocal enlentecida, pudiendo evaluarla en forma detallada.

Este es el estudio de oro para el diagnóstico de las disfonías por lesiones estructurales mínimas, es decir, las que producen disfonía, pero en los estudios endoscópicos convencionales no se ven, o como expliqué antes con el tratamiento el paciente no mejora. Es muy precisa porque hace un análisis perceptual (evalúa la simetría, amplitud de la onda mucosa, periodicidad y cierre glótico), además de las características acústicas como frecuencia fundamental e intensidad.
Es muy útil para ver pequeñas lesiones como sulcus vocal, esbozo de nódulos, parálisis de cuerda vocal, cáncer laríngeo temprano, etc.

Los estudios endoscópicos de la laringe y voz la realizan tanto el ORL como el foniatra; ambos especialistas manejan estas patologías y lo hacen de forma conjunta. Ahora bien, una vez que se decide que una lesión amerita cirugía, esta es realizada por el ORL y de nuevo el paciente es evaluado por el mismo equipo médico.

Recuerden que generalmente las alteraciones de la voz o disfonía, son causadas por el mal uso o abuso vocal. La idea es tomar conciencia sobre los malos hábitos, hacer las modificaciones pertinentes y de esa manera prevenir lesiones mayores o detener su progresión. Es responsabilidad individual. Los médicos actuamos para ayudar, pero si las indicaciones no se siguen no será exitoso el tratamiento.

Soy Eadams, médico otorrinolaringólogo, enamorada de mi profesión. Mil gracias por leer y comentar.

Referencias

Büchi, M; Leiva, J; León, M. (2002). Videoestroboscopia laríngea: Un nuevo aporte para la evaluación del paciente disfónico. Disponible: https://www.sochiorl.cl/uploads/07(30).pdf
Rosen, C; Simpson, B. (2013). Técnicas Quirúrgicas en Laringología. Alemania. Edición en idioma castellano. Amolca