Síndrome Compartimental. Pasos para medir presión intracompartimental

Hola comunidad steem en especial a @stem-espanol, para el día de hoy les quiero compartir un tema que representa una urgencia médica y que su diagnóstico y tratamiento rápido significa la salvación del miembro afectado, incluso la vida del paciente.

Un síndrome compartimental se origina como resultado de una pérdida del equilibrio entre el volumen y la presión en el interior de un compartimiento miofascial, lo que conlleva a una disminución del flujo sanguíneo y por ende la isquemia y muerte del tejido si no se trata.

A comienzos de la historia, cuando esta entidad patológica se describió en los primeros textos, como un cuadro de Contractura muscular de Volkmann producto de una insuficiencia vascular en el antebrazo.

La identificación de un síndrome compartimental suele ser todo un reto, ya nos podemos confundir y atribuir los signos y síntomas que manifiesta el paciente a una entidad subyacente, por ejemplo una fractura.

^{Dolor Muscular de Extremidad Superior. Imagen de Dominio Público Fuente Pxhere}

Fracturas de huesos largos.

Presencia de inmovilización o yesos muy ajustados que generan presión.

Contusiones severas en una extremidad.

Coagulopatías.

Procesos infecciosos locales.

Diálisis, cirugías vasculares.

Independientemente de la etiología del síndrome, el resultado final será isquemia vascular prolongada (por compresión), inflamación (estado de sobrecarga de volumen o una fractura) o por la presencia de un trombo en un vaso que irriga el compartimiento afectado.

El síntomas más distintivo es el dolor persistente, sin acalmia, de fuerte intensidad y que aumenta con la movilización, e independiente de la causa que lo originó.

Aumento de volumen y cambios de coloración local, es característico.

Disminución o ausencia de los pulsos en dicha área acompañado de frialdad del miembro.

Parálisis del grupo muscular afectado.

Presencia de ampollas, necrosis por isquemia prolongada, ya en fase tardía.

Se localiza con mayor frecuencia en la pierna, el antebrazo y el glúteo.

Esperar a la aparición de todos estos síntomas, es todo un riesgo, ya que implica la presencia de un gran grupo de secuelas permanentes y peligrosas incluyendo la necrosis muscular e inclusos la posible pérdida de la extremidad. Una herramienta muy útil en estos casos, es la medición de la presión tisular del compartimiento muscular afectado, siendo lo más habitual para el diagnóstico de este síndrome en conjunto con los signos y síntomas.

^{Fractura compuesta ha causado un síndrome compartimental agudo con formación de ampollas en el brazo de un niño. Imagen de Dominio Público. Fuente Wikimedia Commons. Autor Lklundin.}

Se describe en base a la zona afectada, que involucra un grupo muscular cerrado en un espacio por la fascia, la piel o cualquier fuerza externa (como un yeso o inmovilización) en un sitio con alto potencial de desarrollar un síndrome compartimental.

Siendo estas las zonas más afectadas desarrolladas a continuación.

Extremidad inferior: Pierna

Esta zona consta de cuatro compartimentos musculares bien definidos; anterior, lateral, posterior profundo y superficial.

El compartimiento anterior está constituido por los 4 músculos extensores de la pierna, cuya función es la dorsiflexión del pie, además a través del mismo discurren el nervio peroneo profundo y arteria tibial anterior.

Compartimiento lateral, consta de los músculos peroneos largos y cortos, su función consiste en la eversión del pie, con abducción y flexión plantar asociada. Se encuentra irrigado por el nervio peroneo superficial.

El compartimiento posterior se encuentra dividido por una capa de fascia, que los separa en posterior superficial y profundo.

El compartimiento superficial, constituido por los tendones de los gemelos, sóleo y delgado plantar. En relación al posterior profundo contiene 4 músculos flexores profundos denominados, flexor común largo, flexor largo del primer dedo, tibia posterior y poplíteo, entre los cuales discurre el nervio tibial, la arteria tibial posterior.

^{Músculos de la Pierna. Imagen de Dominio Público. Fuente Wikipedia Commons Autor OpenStax}

Extremidad superior: Antebrazo

Constituido por 3 compartimientos, que se interconectan en varios niveles, lo que facilita que durante la descompresión de un compartimiento también disminuirá la presión de los compartimientos adyacentes.

Para el antebrazo se han fraccionado los compartimientos en volar, dorsal y de la almohadilla muscular móvil. El compartimento volar contiene todos los músculos flexores del antebrazo y la mano, además que a través de ellos discurren los nervios mediano y cubital, la arteria radial, cubital e interósea común.

El compartimiento dorsal consta de los músculos extensores del antebrazo y la mano, así como la arteria y nervio interóseo.

Finalmente la almohadilla muscular móvil está representada por el supinador largo, primer radial y segundo radial, no contiene nervios y arterias de relevancia.

^{Músculos de la Extremidad Superior. Imagen de Dominio Público. Fuente Flickr.}

El desequilibrio inicial del síndrome compartimental, es producto de volumen y la presión dentro del compartimiento miofascial cerrado e inestable.

Lo que genera que la perfusión arterial y el retorno venoso disminuyan significativamente proporcional al volumen y la presión aumente en el compartimiento.

Una vez que esto sucede la sangre comienza a derivarse a través de los capilares del tejido muscular, de forma compensatoria, más sin embargo, no es muy beneficiosa ya que conlleva a peor oxigenación tisular.

La magnitud del daño tisular viene determinada por la duración de la isquemia, se estima que la pérdida de la viabilidad muscular se obtiene posterior de 6 a 8 horas de isquemia y pérdida de la viabilidad de los nervios tras 8 horas de isquemia completa.

El factor decisivo en el desarrollo del síndrome compartimental es la alteración del gradiente de presión entre el flujo arterial y el venoso. Por lo tanto la medición de la presión inter compartimentales tiene como fin, determinar la magnitud de isquemia.

Lo normal que debe existir de presión en un compartimiento va de 0 a 8 mmHg, con un valor de presión absoluta de 30 a 35 mmHg. Otra alternativa para el cálculo de valor absoluto, resulta de una medición entre 10 a 30 mmHg por encima de la presión arterial media o diastólica es una indicación de fasciotomía.

A pesar todo debemos tener claro que si la presión intracompartimental es igual o superior a 30 mmHg se debe considerar que nos encontramos bajo el contexto de un síndrome compartimental.

^{Síndrome de compartimiento en el músculo. Imagen de Dominio Público. Fuente: Wikimedia Commons. Autor: Mellowchillgpt.}

¿A quién se le realizará?

Estará indicada en todo paciente con dolor creciente en un grupo muscular tenso y tumefacto.

El dolor no debe relacionarse a una condición subyacente como fractura, contusión, trauma entre otros. Este debe aumenta con el movimiento de la extremidad.

La ausencia del pulso, el retardo en el llenado capilar y cambios de coloración con criterios para ejecutar una medición de presión compartimental.

¿Estará contraindicado la medición compartimental?

No existe una contraindicación absoluta para ejecutar esta técnica, de hecho, el tiempo es esencial en estos casos. Retrasar la medición de la presión intracompartimental y por ende su tratamiento puede conducir a un daño irreversible de la extremidad afectada.

Se han desarrollado varias técnicas para desarrollar la medición de la presión compartimental. Algunas utilizan medidas de presión intracompartimental aisladas, y otra para medición de presión continua.

Técnica del Manómetro de Aguja

Debemos primeros elaborar un sistema simple que consiste; en conectar la boca de una jeringa de 20 ml al conector central de una llave de tres pasos.

Conecte un extremo del tubo de extensión endovenoso a unos de los conectores de la llave de tres vía. Coloque una aguja de calibre 18 dentro de un recipiente con suero salino estéril para eliminar el vacío.

Introduzca la aguja conectada al tubo de extensión en el suero salino de modo que el orificio de la aguja que bien sumergido. Abra la llave de tres pasos solo para la jeringa del tubo de extensión.

Aspire suero salino de forma que se llene la mitad de la longitud del tubo de extensión intravenoso (verifique que no entren burbujas en el sistema), gire la llave de modo que el conector para el suero salino quede cerrado. Coloque otro tubo de extensión intravenoso al conector restante de la llave de tres pasos o tres vías y conecte el extremo libre de este tubo a un manómetro o monitor de presión arterial.

Retire la jeringa de 20ml del sistema y aspire 15 ml de aire dentro de la jeringa. Reinserte la jeringa en la llave, y saque el tubo de extensión intravenosa con la aguja de 18 del recipiente de solución salina.

Finalmente introduzca la aguja de 18 dentro del compartimiento muscular afectado, gire la llave para que de esta forma los 3 conectores queden abiertos. Empuje el émbolo de la jeringa gradualmente y con suavidad para aumentar la presión dentro del sistema.

El punto en el que el menisco es plano y la columna salina empieza a moverse es igual a la presión dentro del compartimiento, demos anotar y documentar la presión del manómetro.

La misma aguja puede ser insertada en otra localización para obtener medidas adicionales de presión si se ha seguido una asepsia durante el procedimiento.

Técnica de Stryker

El sistema Stryker de monitor intracompartimental es un dispositivo auto contenido adecuado, preciso y fácil de usar. Este equipo consiste en un envase desechable, válido para un solo paciente, incluye una aguja, la cámara de diafragma y una jeringa llena de suero salino, además dispone de una batería y una pantalla digital.

Los pasos para montar el sistema debe emplearse siguiendo una serie de normas de asepsia.

Primero saque la cámara de diafragma del envase del equipo de monitor de presión. Coloque la aguja del calibre 18 estéril. Destape la jeringa de 3 ml llena de solución salina y enrosque la otra rama de la cámara del diafragma.

Abra la tapa de plástico transparente de la unidad del monitor. Coloque el conjunto aguja-cámara de diafragma-jeringa sobre el monitor de modo que la cámara de diafragma se encaje en el pocillo.

Empuje cuidadosamente para que el diafragma se coloque con firmeza y nivelado sobre el monitor. Cierre la tapa hasta que se escuche un chasquido. Empuje el émbolo de la jeringa para hacer pasar suero salino a través del diafragma y la aguja de este modo asegurarse que no queda aire dentro del sistema.

Introduzca la aguja dentro del compartimento deseado, inyecte lentamente 0,3 ml de solución salina al compartimiento, la cual nos sirve para equilibrar con los líquidos intersticiales.

Esperamos unos segundos hasta que el dispositivo arroje el resultado de la presión y lo muestre en la pantalla digital y procedemos a retirar la aguja.

No deberían existir complicaciones posteriores a la ejecución de este procedimiento, siempre y cuando se hayan cumplidos normas de asepsia y antisepsia.

Sin embargo supone un riesgo la introducción de una aguja a un compartimiento desencadene infecciones locales o a nervios y vasos.

Obtener una medición de presión intracompartimental errónea llevando a fasciotomía no necesaria o peor aún que esta no se ejecute y desencadene necrosis del miembro.

Se deben tomar múltiples mediciones de presión alrededor de la zona afectada ya que omitir o ejecutar una fasciotomía con una sola medición representa un riesgo alto.

El síndrome compartimental es un fenómeno bien documentado y descrito en las literaturas. Su presentación clínica es variable y se modifica según pasa el tiempo.

La determinación de la presión intracompartimental es una herramienta fundamental y esencial para llevar a un diagnóstico. Existen muchos métodos para medir la presión compartimental, sin embargo los sistemas mayormente empleados son el sistema convencional de manómetro y aguja y por otro lado el sistema de Stryker por su simplicidad a la hora de ejecutarlos en un área de urgencias médicas.

Recordemos que una vez diagnosticado o si se sospecha la presencia de un síndrome compartimental, este sea valorado por médico especialista traumatólogo-Ortopedista.

Síndrome compartimental

Síndrome compartimental. G Aarón Piscil Magaña.

Síndrome compartimental Por Dniella Campagne

Anatomia Humana

Anatomia de la pierna

Nervio peroneo común

NEUROLÍSIS DEL CIÁTICO POPLÍTEO EXTERNO por Dr. Miguel Ángel Galbán, Dr. Lenin Colmenares, Dr. Adolfredo Santana

Mecanismos fisiopatológicos implicados en el síndrome compartimental abdominal. Scielo Revista Rev. Finlay vol.8 no.1 Cienfuegos ene.-mar. 2018.

Síndrome compartimental poscirculación extracorpórea. Scielo revista. Rev cuba anestesiol reanim vol.13 no.2 Ciudad de la Habana Mayo.-ago. 2014.

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN COMPARTIMENTAL

http://umacirugia.com/noticias-actualidad/133-medidor-de-presion-intracompartimental-stryker-en-uma-coruna

^{Créditos @elvigia}

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